2022天津城乡居民医保垫付报销指南

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一、居民基本医疗保险和大病保险

参保人员产生的垫付医疗费用，居民基本医保与大病保险一同申报。

1.受理审核：以行政村、家庭及专户为单位参保人员发生的垫付医疗费用，凭相关材料到社区工作站或乡镇（街道）综合服务机构申报。乡镇（街道）综合服务机构受理后，录入居民医保支付系统，及时上传并将申报材料移交至区医保分中心或区居民医保服务中心。未及时申报的，可参照职工医保垫付报销有关规定执行。

以学校、托幼及福利机构为单位参保人员发生的垫付医疗费用，由本人或学校持相关材料到所在地区医保分中心申报。医保分中心应及时录入居民医保支付系统，并完成费用上传工作，市医保中心、市结算中心应及时完成转财支付工作。

因退学、辍学、学业期满未就业等原因离开学校或托幼机构的学生儿童发生垫付医疗费用报销时，本市户籍的由所属乡镇（街道）综合服务机构负责；非本市户籍的由所属区医保分中心负责，统一按照垫付报销流程办理报销手续。

2.费用支付：医疗保险报销医疗费用原则上实行社会化发放。市医保中心、市结算中心通过代理支付的银行定期将审核支付金额划转至已激活的个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地乡镇（街道）综合服务机构或区医保分中心办理结算账户开立手续。

二、居民生育保险

1.登记：参保人员怀孕后，应及时到居住地或户籍地乡镇（街道）计划生育管理部门办理生育服务登记；已进行生育登记的参保人员应到基层定点医疗机构联网办理生育保险待遇登记。因故不能联网办理的，可到所属乡镇（街道）综合服务机构或区医保分中心办理。

2.受理审核与支付：参保人员在本市因特殊原因未刷卡就医发生符合规定的个人垫付医药费用，应向所属乡镇（街道）综合服务机构申报，经医保经办机构审核后，由城乡居民生育保险按照规定标准支付。参保人员住院期间跨参保年度的，本次住院发生的费用按照住院登记参保年度城乡居民生育保险待遇支付。

三、意外伤害附加保险

1.报案：对于意外伤害或意外伤残的情况，应在5日内通过拨打服务电话或到受理网点现场办理等方式报案；对于参保人员意外死亡的，其法定继承人或相关人员需在48小时内完成报案。学生儿童参保人员报案，可拨打服务电话4006596193；职工和成年居民参保人员报案，可拨打服务电话4006257666。

2.申报：参保人一次治疗结束或意外死亡后，参保人或法定继承人应当及时持相关材料到服务网点申报意外伤害给付。参保人或法定继承人可以书面委托他人代为申报。

参保人发生意外伤害，自事故发生之日起两年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。参保人在规定时效内申请给付的，发生的后续治疗费用，纳入费用发生年度的意外伤害附加险给付范围。

3.理赔：参保人或法定继承人在申报给付后，经受托保险公司审核属于意外伤害给付范围的，一般应当自申报之日起，二十个工作日内完成资金赔付工作；对于需要查勘取证的复杂情形，应当在三十五个工作日内完成资金赔付工作。

经审核不属于意外险给付范围的，应当在审核完毕后三个工作日内，向参保人或法定继承人出具不予理赔通知书。

4.伤病同治：参保人同时治疗意外伤害和疾病的，意外伤害医疗费用由意外伤害附加险给付，疾病医疗费用按照基本医疗保险有关规定支付。其中，经诊断由癫痫发作、精神病发作、病理性骨折或脑卒中四种突发疾病造成身体伤害的，所发生医疗费用全部由基本医疗保险基金按规定支付。

经受托商业保险机构审核不属于意外伤害附加险支付范围的，医疗保险经办机构应当及时受理申报，对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用按规定审核支付。

5.异地意外伤害报销：参保人在异地发生的意外伤害医疗费用，按照我市基本医疗保险参保人员异地就医管理的有关规定，由意外伤害附加险资金给付。