2023年苏惠保报销比例

保障计划

保障责任

在保险期间内，保险公司承担以下保障责任：

(一)门诊和住院医疗费用保险金

对符合所属基本医疗保险支付范围内的医疗费用，如未经苏州市社会基本医疗保险和大病保险报销结算的，本产品不承担保险责任。

被保险人在保险期间内经苏州市社会基本医疗保险及大病保险补偿后发生的自付费用1和合规自费费用2在分别扣除对应的免赔额后，苏惠保按比例支付。具体费用段和支付比例如下：

(二)重度恶性肿瘤住院津贴保险金

被保险人初次罹患恶性肿瘤-重度(见附件一重症定义1)在二级及以上医疗机构进行住院治疗的，按照每日100元给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金。被保险人首次住院如未满10天，本产品保底给付1000元，后续住院按照实际住院天数给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金。

对被保险人给付重度恶性肿瘤住院津贴保险金以6000元为限。一次或累计赔付金额达到6000元时，对该被保险人的该项保险责任终止。

(三)特定高额自费药械保险金

苏惠保特定高额自费药械费用责任无免赔额要求。保险期间内，被保险人经指定专科医生开具处方，在医疗机构或特定高额药械指定药店购买符合《苏惠保特定高额自费药品目录》和《苏州创新药械目录》支付范围的药械费用，保险公司给付该项责任保险金。支付比例如下：

(四)质子、重离子医疗保险金及

CAR-T疗法药品保险金

1.质子、重离子医疗保险金

保险期间内，被保险人因恶性肿瘤-重度在上海市质子重离子医院暨复旦大学附属肿瘤医院质子重离子中心内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用(不包括床位费、化疗费等其它费用)，保险公司给付该项责任保险金。

2.CAR-T疗法药品保险金

保险期间内，被保险人经二级及以上医疗机构的指定专科医生6开具处方，在CAR-T药品指定药店8购买符合《CAR-T药品目录》的药品费用，药品数量限2种(具体药品描述见附件五)，保险公司给付该项责任保险金。

支付比例如下：

(五)海外特定药品费用保险金

保险期间内，被保险人经二级及二级以上医疗机构或者保险人指定医疗机构11的专科医生诊断，确诊罹患本产品指定的海外特定药品目录(附件七)的对应疾病，对于在保险人指定医疗机构11治疗发生的必需合理且符合约定的海外特定药品费用，保险公司给付该项责任保险金。

释义

1.自付费用：指参保人员就医发生的医保目录内费用，经基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等保障后，还需要个人自付的医疗费用，通常由4部分构成。

(1)医保起付线以下和超过封顶线以上的部分;

(2)乙类先自付金额，指乙类药品目录、诊疗项目虽纳入医保政策范围，但参保人员需先自付一定比例，如乙类药品自付10%、乙类诊疗项目自付20%，该自付金额即为乙类先自付金额;

(3)超限价金额，指甲乙类药品目录、诊疗项目、耗材目录虽纳入医保政策范围，但都有医保支付标准单价，超过标准单价部分即为超限价金额;

(4)纳入医保统筹报销金额按相应比例报销后的剩余部分。

2.合规自费费用：在医保定点医院、定点社区卫生服务机构和大病保险定点零售药店发生并由医疗保险信息系统确认并记录的符合大病保险目录的自费费用。

3.苏州市：包含市区(姑苏区、吴中区、相城区、高新区、工业园区、吴江区)、常熟市、昆山市、张家港市、太仓市。

4.社会基本医疗保险:根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，社会基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险以及社会医疗救助。

5.大病保险：是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。根据《市政府办公室关于进一步完善苏州市大病保险制度的实施意见》苏州市于2018年1月1日起施行大病保险制度。

6.指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

7. 特定高额药械指定药店：特定高额自费药械的指定药店，具体参见文本附件二。在指定药店购买药械享受药械直付和送药上门服务，在医疗机构购药则只能享受事后报销，无法享受药械直付和送药上门服务。

8. CAR-T药品指定药店：CAR-T药品定点药房，具体参见文本附件六。

9.《苏惠保特定高额自费药品目录》和《苏州创新药械目录》支付范围：

(1)《苏惠保特定高额自费药品目录》支付范围见文本附件三;《苏州创新药械目录》见文本附件四;

(2)使用药械的处方必须在保险期间内由指定专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药械、符合使用特定药物的指征、未产生耐药(耐药是指肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)评价标准有进展)且未超出《苏惠保特定高额自费药品目录》和《苏州创新药械目录》中的支付范围约定;

(3)药械的用法用量符合国家药品监督管理局批准的说明书中所列明用法用量，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定;

(4)需根据《苏惠保理赔须知》的约定进行用药申请和理赔，在指定医疗机构或指定药店进行购药，并配合进行特定药械的援助用药申请。

10.既往重症：是否属于既往重症，以参保缴费时是否患有或曾经患有重症为准。重症定义详见文本附件一。

11.指定医疗机构：上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院(博鳌研究型医院)、博鳌恒大国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区、博鳌未来医院。