2019徐州异地就医手工报销所需资料

手工报销需提交材料

参保人员手工报销时须出示社会保障卡办理，并提交以下材料的盖章原件：

(一)门诊费用：

1.医疗收费票据 ;

2.门诊费用清单 ;

3.处方底方 。

(二)住院费用：

1.医疗收费票据 ;

2.住院费用清单 ;

3住院诊断证明 。

(三)急诊费用

1.门急诊抢救报销

(1)医疗收费票据;

(2)门诊费用清单;

(3)门诊处方底方;

(4)急诊诊断证明。

2.门诊抢救死亡

除出具上述要求的材料外，还需提供医学死亡证明原件及复印件;

3.门急诊转住院

(1)医疗收费票据;

(2)门诊费用清单;

(3)门诊处方底方;

(4)急诊诊断证明;

(5)住院费用清单;

(6)住院诊断证明。

注：1.外伤(中毒)的须另附病案首页(复印件加盖医院公章);入院记录(复印件加盖医院公章)、《委托授权申请书》、《外伤情况填报表》;参保人员(或其代理人)应按核查要求提交交通事故责任认定书、调解协议书、法院判决书等相关材料。

2.参保人员如另有需要，请预先复印上述材料留存。