十问“糖尿病门特人头付费”

【问1】：什么叫“糖尿病门特”按人头付费?

【答】：这是一种新的医保结算方式。即，参加医保的糖尿病门特患者发生的医疗费用中，应由医保基金报销的部分，按照人头付费的方式，由医疗保险经办机构与医保定点医院结算。“按人头付费”是指，按照全市近三年的平均支付水平，参考职工医保和居民医保的报销比例，分别测算职工、退休人员、学生儿童、成年居民和老年居民等各类群体的糖尿病门特人头费用标准，并根据医保定点医院签约的患者人数，确定医保定点医院诊治糖尿病门特年度预算医疗费用的总额。即，在参加医疗保险的人群中，职工、退休人员、学生儿童、成年居民和老年居民，由于他们的报销标准不同，则他们的年平均报销水平也不同。按人头付费，首先要分别测算每类人群的糖尿病门特费用的近三年平均支付水平;其次是看与医保定点医院签约的每类人群的数量;最后用每类人群的近三年平均支付水平乘以每类人群的数量，就得出了要与医保定点医院结算的医疗费用的总额。

【问2】：“糖尿病按人头付费”在哪家医院试点?

【答】：《通知》规定，南开区三潭医院，是糖尿病门特按人头付费的试点医院。之所以选择在三潭医院进行试点是基于以下几点考虑，首先，三潭医院作为一家座落在社区的医疗机构，多年来在糖尿病社区管理方面积累了一定经验，符合试点条件;第二，据了解，三潭医院在西湖道社区老百姓心目中享有较好的声誉，基础比较好;三是三潭医院在医保付费方式方面有效好的创新意识，有参与试点的意愿。待试点取得经验后，适时推广。

【问3】：哪些人可以参加“糖尿病按人头付费” 试点?

【答】：生活、居住在南开区的，参加了本市城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险的人，经过了糖尿病门特鉴定中心(全市共15家)鉴定，确认为糖尿病门特的患者。

【问4】：参加“糖尿病按人头付费” 试点，有哪些优惠?

【答】：参加“糖尿病按人头付费” 试点，可以享受到以下六个方面的优惠。

一是“一对一的医疗服务”：由于三潭医院只给签约的糖尿病人提供服务，患者就相当于为自己聘请了专业化的医疗专家团。患者看病不需要再来回往返于多家医院，签约入组后，就可以享受定向的、一对一的医疗服务。

二是“更完整的医疗服务”：包括入组享受8项免费体检、一站式享受4项医疗服务、个性化健康档案、三级医院转诊服务、定期指标监测、适时复诊提醒、医院定期随访、健康知识讲座，等等。

三是“全年刷卡报销费用”：签约糖尿病门特患者在三潭医院进行糖尿病门特治疗，实行刷卡结算，降血糖药品费用超过10000元的，可以继续实行联网报销，不需要患者自己垫付资金。

四是“有效降低个人负担”：按《通知》规定，市社保中心将三潭医院的工作量、患者的个人负担水平、患者的满意度都纳入质量控制指标体系，作为与三潭医院结算医疗费用的主要依据。所以患者个人负担水平会被控制在合理的范围内。

五是“取消了用药限制”：按照现行政策，办理了糖尿病门特鉴定登记的患者，降血糖药品只能选择规定的18种西药和6种中成药。而签约参加“按人头付费”的糖尿病门特患者，则突破了这个限制，而且可以在需要的时候，享受到医保药品目录以外的药品。

六是“服务突破‘医保三目’”：除了医保药品目录以外，三潭医院提供的超过“医保三目“的服务项目，只要事先向市社保中心备案，患者就可以享受。(”医保三目“是指医保药品目录、医保诊疗项目目录、医保医疗服务设施标准。)

【问5】：怎么办理参加“糖尿病按人头付费” 试点的手续?

【答】：有意向参加“糖尿病按人头付费” 试点，需要与三潭医院签订“定点就医协议”。办理手续时需要携带以下三个材料：

1、天津市社会保障卡;

2、居民身份证;

3、《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》原件和复印件。

【问6】： “定点就医协议”的期限是多长时间?

【答】： “定点就医协议”的有效期为一年，协议期为下一年度的1月1日至12月31日。每年的9-12月份为下一年度签约期。年中签订协议的，协议期为签约下月起至当年12月31日，人头付费的标准也将按照签约的月数核定。

【问7】：如果在“定点就医协议”期限内，签约患者发生协议变更、中止了，怎么办?

【答】：如果在“定点就医协议”期限内，参保人员发生了协议变更、中止等情况的，三潭医院要负责及时向市社保中心备案，参保人员退出协议后，还执行签约前的就医规定。

【问8】：如果在“定点就医协议”期限内，签约患者需要转诊到其他定点医院看病的，怎么办?

【答】：如果确有需要的，三潭医院须负责转诊。签约患者可以在转诊的医院刷卡结算医疗费用，需要医保报销的部分，由三潭医院承担。

【问9】：如果在“定点就医协议”期限内，签约患者的糖尿病鉴定结果到期了，怎么办?

【答】：如果发生这种情况，各糖尿病鉴定中心的鉴定结果继续生效，无需重新鉴定。

【问10】：医保部门有什么办法约束医院做好服务?

【答】：主要有两个方面的措施：一是对三潭医院实行人头付费，结余留用，超支不补，鼓励医院主动管控医疗服务成本，重视医疗效果，避免过度检查、过度用药。二是市社保中心将与医院签订专项协议，将签约人员满意率、保障患者知情权、患者个人负担率等关键内容列入监管范围，进行协议考核，考核不合格的，市社保中心将给予通报批评、核减人头费用或追回违规支出的基金。

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