强化医保信息监管 医保门诊信息共享

随着天津市医保工作的不断推进，门诊实时刷卡结算、门特实时刷卡结算等一大批便民的医保功能上线，使参保患者看病就医变得越来越便捷，到医院看病只需刷社保卡即可马上实现医保报销，病人只需负担自费部分。而这利于广大参保患者的好事，却被部分不良人员所利用，在医院相互之间接诊信息不共享的情况下，开始频繁到各医疗机构刷卡取药，然后倒卖，造成了医保基金的流失，损害了广大参保人的利益。为了解决这些问题，保证医保基金的合理使用，2012年，本市人力社保局利用现有的医保联网网络架构，开发了医保门诊信息共享软件，构建起一个跨医保管理部门和各医疗机构的医保门诊信息共享平台，并在全市部分定点医疗机构试点运行。

医保门诊信息共享平台，实现在医师接诊时，实时获取参保患者历史处方记录、住院记录、用药信息，便于医师合理施治与用药，同时也对违规参保患者起到预警作用。目的是充分发挥医师的主观能动性，实现医师的自我监督、自我管理、自我约束，使骗保人员转圈刷卡、超量取药等行为无可遁形，达到事前防控目的。

两大板块

门诊信息共享平台内容包含医师提示和接诊患者提示两大版块，板块一：医师提示，系统设置医师的日接诊量和处方次均金额、人次人数比等项指标，对于指标异常的，系统进行提示，但不影响医师继续接诊。版块二：接诊患者提示，在医师开具处方前，系统会自动将参保患者的日、周、月、三个月的就诊汇总信息(就诊额、就诊次数)展现给医师，对于符合疑似超量取药、疑似重复就医等指标的患者，系统主动向医师提示，医师可以通过查看患者的既往病史、就诊记录、处方情况来判定是否为恶意骗保。

三大特点

及时共享性。相比较使用医保专用病历手册等传统的监管模式，门诊信息共享平台在医疗机构和社保经办机构之间搭建信息互通的渠道，实时获取就诊医疗信息，对本次就诊前的所有历史就诊信息(含门诊和住院)都可及时掌握，同时对医院医保管理及医师库等信息进行实时交互，软件升级同步更新，将医保管理的信息化优势延伸到了医院和医生工作站。

控制在事前。对比实时监控和门诊筛查等事中和事后等管理手段，门诊信息共享平台在医生开具处方前就可进行有针对性的控制，对疑似违规信息进行事前智能预警和处理，避免了医疗费发生后违规费用难以追回的困难局面，将医保基金流失的风险控制在事前。

安全有保障。系统采用密钥进行系统登陆和传输数据加密，对于共享数据以独立界面的方式向医院提供，数据只能查询不能复制、下载，对不可公开信息进行屏蔽。

三大成效

门诊信息共享平台从2012年8月份启动试点运行，截至目前，试点运行医院已达到62家，其中三级医院7家，二级医院11家，一级医院及民营医院44家。经过半年多的试点运行，各试点医院普遍反应良好，起到了非常好的效果。

有效遏制违规行为，减少医保基金流失。门诊信息共享平台使医生能够及时根据预警提示信息，为诊断提供参考并进行有效控制，对转圈刷卡、重复开药、倒药的不法分子起到了极大的震慑作用。截至目前，62家试点医院门诊共接诊147万余人次，系统预警达22万人次，预警后医师拒绝开具处方数量约2万人次，按次均400元计算，三个月内即控制违规处方发生金额800万，规范了医保管理，减少了基金流失。

明显改善诊疗秩序，提升医保服务质量。通过使用门诊信息共享平台，如同火车票实行实名购票后黄牛得以遏制一样，不法分子挤占医疗资源的现象得到明显改善，使真正的患者能够及时有效地得到救治，减少了参保患者为购药而往返奔波于多家医院的劳苦，满足了合理就医需求。医患矛盾得以化解，排队抢药、打架骂街的现象明显减少，医院的正常诊疗秩序明显改善。同时，在保证患者合理用药的基础上最大限度地减少医疗资源浪费，保证医保基金合理使用，提高医师医保服务质量。

提高医保管理水平，医疗服务回归理性。定点医疗机构通过门诊信息共享平台对超过指标情况进行分析，对不合理诊疗行为及时批评指正，并将医师执行医保协议情况与医师绩效考核结果挂钩，优化了医院费用结构，提升了医保管理水平。

医保门诊信息共享平台与天津已经实现的实时监控和筛查审核一起，构建了事前、事中、事后三位一体的监督管理体系，为维护医保基金的安全和可持续，维护百姓的切身利益，推进社会公平提供了全方位保障。