2021年广西大病保险报销比例等八统一

近日，广西壮族自治区医保局会同广西壮族自治区财政厅、广西银保监局印发了《关于完善广西城乡居民大病保险制度的通知》，实现全区大病保险保障范围、起付标准、支付比例、筹资标准、招标管理、盈亏分担机制、“一站式”服务及监督管理八个方面的统一。

统一保障范围

参保人员一个参保年度内发生的住院医疗费用及门诊特殊慢性病医疗费用，除自费药品和自费项目的费用外，其余的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后，个人累计负担（包括乙、丙类医药费先由个人自付部分和目录内超限价部分）的医疗费用超过大病保险起付线以上部分，由城乡居民大病保险给予保障。

统一起付标准

2021年城乡居民大病保险起付线暂定8000元，以后逐步调整，达到国家规定“起付线原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定”的相关要求。

统一支付比例

城乡居民大病保险保障范围内的医疗费报销比例应达到60%以上。参保年度内个人负担符合保障范围内、大病保险起付线以上的医疗费用，按以下标准支付，报销额度累进结算，年度大病保险最高支付限额50万元。属于广西城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象以及建档立卡贫困人口的，取消城乡居民大病保险封顶线。

1.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在0至5万元（含5万元）的部分，支付60%;

2.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在5万元至10万元（含10万元）的部分，支付70%;

3.个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在10万元以上的部分，支付80%；

4.属于广西城乡特困救助供养对象、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低收入对象以及建档立卡贫困人口的，在以上大病保险报销比例基础上提高10%。

参保人员按规定在统筹地区外自治区内、自治区外转院治疗的，符合保障范围内、大病保险起付线以上的医疗费，个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在0至5万元（含5万元）的部分，报销比例为60%；个人负担基本医保政策范围内的医疗费用在5万元以上的部分，报销比例在原来基础上分别降低5%、10%。参保人员未按规定转院治疗的，符合保障范围内、大病保险起付线以上的医疗费，大病保险报销比例在原来基础上分别降低15%、20%。

统一筹资标准

结合近年来城乡居民大病保险资金支出、大病保险赔付率趋势等情况，由自治区医保局有关部门合理确定城乡居民大病保险筹资标准,筹资标准根据城乡居民大病保险的收支结余运行情况实行动态调整。

统一招标管理

从2021年起，由自治区医保局和广西银保监局根据有关规定明确承办大病保险的商业保险机构必备条件，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序，选定承办大病保险的商业保险机构；引入竞争机制，全区选定不超过3家商业保险机构承办城乡居民大病保险业务，合作期限以不低于3年为一个周期。自治区医疗保障部门牵头制定服务区域的划分规则,按照自愿、协商原则,合理确定服务区域。各市医疗保障部门与选定的商业保险机构签订保险合同，明确双方责任、权利和义务，保险合同一年一签；选定的商业保险机构以市为单位承办城乡居民大病保险业务。

统一盈亏分担机制

在扣除直接赔付和综合管理成本（不超过大病保险总额的3%）后，商业保险承办机构盈利率控制在2％以内，并在合同中载明，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金。非政策性亏损在目标值5%以内的，符合大病保险政策支付范围的，由基金和保险机构各负担50%；亏损率超过5%以上的部分，全部由商业保险机构承担。对因城乡居民基本医疗保险政策调整，或出现地震、洪水等自然灾害或重大公共卫生事件导致当年城乡居民大病保险资金亏损的，应建立公平合理的分摊机制，由自治区医疗保障部门和商业保险承办机构协商确定分摊标准。

统一“一站式”服务

加快推进基本医疗保险信息系统与大病保险信息系统的对接，实现在统筹区域内定点医疗机构的“一站式”“一单制”结算，逐步推进全区城乡居民大病保险“一站式”结算。

统一监督管理

进一步完善基本医疗保险与商业保险机构对定点医药机构的联合巡查、异地就医真实性核查、医疗行为违规评审认定的制度规定并切实加以落实。对于商业保险承办机构发现的疑似问题病案，各市医疗保障管理部门应在3个月内作出复核认定情况答复，并对核实的违法违规问题及时进行处理。