江门居民医保待遇标准

2022年度城乡居民基本医疗保险待遇

(一)居民医保住院待遇

住院待遇定点医疗机构其他支付情形医疗机构年度最高一级及以下二级三级支付限额居民医保住院起付标准500元600元900元1500元30万元支付比例85%80%65%40%大病保险起付标准1万元24万元支付比例起付标准以上、12万元（含12万元）以内60%50%12万元以上70%60%注：1.居民医保参保人享受住院待遇，由居民医保基金按规定支付;享受大病保险待遇由居民大病保险资金按规定支付。其中，大病保险以年度累计自付范围内医疗费用进行分段。

2.居民医保中，返贫致贫人口、最低生活保障对象大病保险起付标准下降70%，支付比例提高10个百分点;特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童大病保险起付标准下降80%，支付比例提高20个百分点。上述人员大病保险不设年度最高支付限额。

3.在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。

4.参加居民医保的特困供养人员住院可以享受零起付标准，在一级及以下定点医疗机构住院，基金支付比例提高10个百分点。

5.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用，起付标准以内的费用由参保人个人支付。

6.参保人未按规定办理跨市、跨省转诊(不含市内转诊)手续、超时办理零星报销手续(超过规定的办理时限，但不能超过2年，其中先行支付不能超过3年)、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续等情形，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例(含大病保险支付比例)降低为上述规定标准的50%。

7.按周期性结算特殊人群参保人在同一家定点医疗机构住院时间在90天以上的，按90天为一个结算周期，不足90天的，按实际天数计算。每两个连续周期计算一次起付标准，即在第一个周期计算起付标准，连续的第二个周期不计算起付标准，新周期重新计算，即第三个周期重新计算起付标准。

8.异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员(含在校学生)按规定办理异地就医备案手续后，备案有效期内，参保地不再保留为就医统筹区。在备案有效期内前往备案地联网直接结算的医疗机构住院，基金支付比例和起付标准按我市同等级别定点医疗机构执行，在其他医疗机构的住院医疗费用按其他支付情形医疗机构执行;参保人在备案地选定医疗机构和本地定点医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用，基金支付比例按我市同等医疗机构级别执行，在其他医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用，基金支付比例按其他支付情形医疗机构执行。

9.符合医疗机构住院规范(含住院时间不满24小时、日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形)的医疗费用纳入医保住院费用结算范围。

10.参保人应在入院后48小时内办理定点医疗机构住院登记手续。

(二)居民医保普通门诊待遇

选定的定点医疗机构支付比例年度最高支付限额基层0.7320元/年

注：

1.参加居民医保参保人只可选定一家基层定点医疗机构，享受普通门诊待遇，由居民医保基金按规定支付。

2.年度累计未达到最高支付限额，不可结转下年度使用。参保人门诊定点机构选定后，基本医疗保险年度内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年10月至12月办理变更手续。未选定门诊定点机构或在非选定的医疗机构就医的，不能享受普通门诊待遇。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

(三)居民医保门诊特定病种待遇

特定病种类别特定病种范围基金累计支付限额基金支付比例一类1.精神分裂症；2.分裂情感性障碍；3.持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；4.双相（情感）障碍；5.癫痫所致精神障碍；6.精神发育迟滞伴发精神障碍；7.恶性肿瘤(放疗)；8.恶性肿瘤(化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗)；9.慢性肾功能不全（血透治疗）；10.慢性肾功能不全（腹透治疗）；11.肾脏移植手术后抗排异治疗；12.心脏移植手术后抗排异治疗；13.肝脏移植手术后抗排异治疗；14.肺脏移植手术后抗排异治疗；15.其他器官移植抗排异；16.造血干细胞移植后抗排异治疗；17.肺动脉高压。按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。二类18.重型β地中海贫血；19.血友病；20.丙型肝炎（HCVRNA阳性）；21.耐多药肺结核；22.多发性硬化。7500元/季度

1.本市一级及以下定点医疗机构基金支付比例为70%

。2.本市其他定点医疗机构基金支付比例为50%。

3.其他支付情形医疗机构基金支付比例为30%。

三类23.慢性肾功能不全（非透析治疗）；24.恶性肿瘤（非放疗化疗）；25.艾滋病；26.骨髓增生异常综合症；27.骨髓纤维化；57.小儿脑性瘫痪（含0-3岁精神运动发育迟缓儿）。720元/季度四类28.冠心病；29.糖尿病；30.高血压病；31.精神病（重性精神疾病除外）；32.癫痫；33.帕金森病；34.肝硬化；35.类风湿关节炎；36.活动性肺结核；37.再生障碍性贫血；38.慢性乙型肝炎；39.脑血管疾病后遗症；40.地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）；41.系统性红斑狼疮；42.慢性阻塞性肺疾病；43.C型尼曼匹克病；44.克罗恩病；45.强直性脊柱炎；46.湿性年龄相关性黄斑变性；47.糖尿病黄斑水肿；48.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿；49.脉络膜新生血管；50.慢性心功能不全；51.支气管哮喘；52.银屑病；53.肢端肥大症；54.溃疡性结肠炎；55.新冠肺炎出院患者门诊康复治疗；56.儿童孤独症。540元/季度

注：

1.上表“基金累计支付限额”是指门诊特定病种医疗费用季度实际基金支付累计额。居民医保参保人享受门诊特定病种待遇，由居民医保基金按规定支付。

2.居民医保参保人患有两个或两个以上特定病种的，取较高病种季度支付限额增加180元。

3.当季度累计最高支付限额，不能结转下季度使用。

4.特困供养人员居民医保参保人特定门诊医疗费用基金支付比例提高10个百分点(基金支付比例最高不超过100%，若超过100%的按100%计算)。

5.其中“活动性肺结核”和“耐多药肺结核”应在我市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊，基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病;精神病和重性精神疾病应当在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的其他支付情形医疗机构就诊，基金才予以支付。

6.禽流感疑似病例参保患者使用奥司他韦(属基本医疗保险药品目录乙类药，按药品费用90%纳入基本医疗保险基金支付范围)，定点医疗机构需单独开处方和收费，奥司他韦药品费用基金最高支付限额标准为每人每季度6000元，基金支付比例为80%。