珠海医疗保险热点问题（二）

11、普通门诊统筹的筹资标准是多少?

答：每人每年100元。其中：职工医疗保险的参保人，职工医保统筹基金支付50元/年，医保个人帐户支付50元/年;外来劳务人员大病医疗保险的参保人，大病医疗保险基金安排100元/年;未成年人及城乡居民医疗保险的参保人，基金支付50元/年，财政补贴25元/年，个人缴费25元/年。

12、参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊统筹定点机构吗?

答：不可以。参保人选定门诊统筹定点机构后，原则上社保年度内不予变更。因工作调动或住址变动的，可凭有效证明材料(如调令、劳动合同、房产证、户口本、房屋租赁证明等)到原选定机构办理取消，再到新选定的门诊统筹定点选定，于次月生效。

13、参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构的，应如何办理?

答：参保人可每年4-6月办理下一社保年度变更手续;未办理变更手续的，视为继续选定原机构。参保人携带身份证或社保卡(代办的须带代办人身份证或社保卡)到需重新选定的门诊定点机构填写《珠海市门诊统筹定点医疗机构个人选定申请表》一式两份，办理选定手续。年度变更于7月生效。

14、选定了门诊统筹定点机构的参保人转诊或急诊所发生的医疗费用如何支付?

答：参保人经本人签约的门诊统筹定点机构同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发生的普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%，个人自付70%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元(含自付部分)。就医的费用由个人先垫付，可提供相应的资料回所签约的门诊统筹医疗机构报销。

15、参保人如何办理住院手续?

答：参保人凭本人的社会保障卡或身份证办理住院手续，按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。

16、职工医保和居民医保参保人住院发生的核准费用可以直接按照相应比例报销吗?

答：职工医保和居民医保参保人住院所发生的核准医疗费用，首先有一部分完全由个人支付叫起付标准,起付标准按不同级别的医院设定，其中市内住院就医的标准为：①一级医院300元②二级医院500元③三级医院700元;未经核准到市外医疗机构住院就医的标准为： ①一级医院400元②二级医院600元③三级医院800元;市外转诊住院就医的标准为：800元。剩余部分再按相关政策报销。

17、职工医保参保人市内住院医疗费用的报销比例是多少?

答：在一个社保年度发生的起付标准以上、4. 5万元以下的核准费用，在职职工自付8%, 退休职工自付6%。4.5万元以上、最高支付限额以下的，个人自付10%。

其中单价在1000元及以上的一次性材料费由基金支付50%。

18、大病医保参保人市内住院医疗费用的报销比例是多少?

答：在一个社保年度发生的起付标准以上、最高支付限额以内的，个人自付10%。其中单价在1000元及以上的一次性材料费由基金支付50%。

19、职工医保住院费用有最高支付限额吗?

答：职工医保新参保(中断缴费时间3个月以上再次缴费时，视同新参保)缴费不满6个月的，医疗保险支付住院核准医疗费最高限额为上年度职工月平均工资5个月，连续缴费满6个月以上不满1年的为上年度职工月平均工资15 个月，连续缴费满1 年以上的，在一个社保年度内，最高支付限额30万。

20、市外转诊手续办理有何规定?

答：参保人符合市外医院就医条件的，应先在本市三级医院(专科疾病由指定的专科医院)办理转诊手续后，在市外定点医院发生的医疗费用可享受市外转诊待遇。市外转诊应转往省内的定点医院。参保人办理了市外转诊手续的，应在核准后60天内就医，其转诊证明当次有效(其中所患疾病需进行周期治疗或需回接诊医院复诊的，其转诊证明一年内有效)。

特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。

目前我市的三级医院有：市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市第二人民医院、遵义医学院第五附属(珠海)医院。

精神病转诊医院有：白云康复医院、珠海市慢性病防治中心;

结核病转诊医院有：珠海市慢性病防治中心。

市外定点医院有：广州市区(不含花都、番禺及增城、从化市)的医疗保险定点医疗机构中的三级医院，佛山市中医院、佛山市第一人民医院、佛山市第三人民医院，中山市第三人民医院。(更新资料可查阅珠海市人力资源和社会保障网)

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