中山城乡居民医保参保人员普通门诊待遇

普通门诊统筹待遇

1．普通门诊统筹建立分级诊疗制度。参保人应当选定一家镇街社区定点医疗机构管理机构，该管理机构管辖范围内的所有社区定点医疗机构及相关联的镇街级定点医疗机构均为其就医点。参保人选定的社区定点医疗机构管理机构所在镇街未设镇街级定点医疗机构的，只可在该镇街范围内社区定点医疗机构就医，到其他镇街定点医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。医疗门诊部及本市直属（含直管）医疗机构下辖门诊部，暂不纳入普通门诊统筹服务范围。

参保人如需变更就医选点的，应当按有关规定办理变更手续，自办理变更手续的次月起，到变更后的定点医疗机构就医，按本办法规定享受相应的普通门诊统筹待遇。

2．普通门诊统筹待遇不设起付标准。

3．参保人在选定的镇街社区定点医疗机构就医发生的医保费用，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%；在选定的镇街级定点医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%；除紧急救治和抢救外，未经转诊直接到本市直属（含直管）定点医疗机构或到非选定的其他医疗机构就医的，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

建立普通门诊转诊制度。因病情需要，参保人从社区定点医疗机构转诊到相关联的镇街级定点医疗机构就医的，享受社区定点医疗机构同等待遇；再从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医的，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。如参保人选定的社区定点医疗机构管理机构所在镇街未设镇街级定点医疗机构的，可从社区定点医疗机构直接转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。参保人在非选定的本市医疗机构紧急救治和抢救发生的门诊医保费用，按普通门诊转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医待遇标准执行。

4．年度最高支付限额为本市上上年度城乡居民人均可支配收入的0.04倍；年度最高支付限额取整至个位数。

5．城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实行普通门诊医疗费用包干制度。普通门诊医疗费用包干费和普通门诊统筹异地就医相关政策由市医疗保障行政部门根据国家和省的政策另行制定。