2023深圳市医疗保障办法(征求意见稿)内容和主要变化

2022年11月16日，深圳司法局公布了《深圳市医疗保障办法（征求意见稿）》，对比了原先的规定，有不少大变化，职工医保三档整合至二档，下调职工医保的缴费基数上下限，提高普通门诊年度支付限额……赶紧来看看有没有你期待的规定！

部分变化内容

一、职工医保三档或将整合至二档

职工医保参保：

用人单位应当为其本市户籍职工参加职工基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工参加职工基本医疗保险一档或者二档。

下列人员按照以下方式参加职工基本医疗保险：

(一)灵活就业人员：参加职工基本医疗保险一档;

(二)领取失业保险金期间的失业人员：参加职工基本医疗保险一档;

(三)因工致残被鉴定为一至四级伤残并办理伤残退休手续的工伤职工：参加职工基本医疗保险一档;

(四)领取病残津贴且未在用人单位缴费的人员：参加职工基本医疗保险一档或二档;

(五)达到法定退休年龄时确认本市为退休后职工基本医疗保险待遇享受地的人员，按照国家、广东省及本市有关医疗保险关系转移接续的规定参加职工基本医疗保险一档或二档;

国家、广东省及本市规定的其他单位和人员按照相关规定参加职工基本医疗保险。

居民医保参保：

下列人员参加居民基本医疗保险：

(一)本市户籍未满18周岁的非从业居民、在本市中小学校和托幼机构的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生;

(二)年满18周岁的本市户籍居民;

(三)国家、广东省及本市规定的其他人员。

二、少儿医保人员范围或将扩大参加

扩大参加少儿医保人员范围，取消非本市户籍在园在校少年儿童参保需要父母一方在深圳市参保满一年的条件限制。

三、职工医保的缴费基数上下限或将下调

下调职工医保的缴费基数上下限，减轻职工医保一档参保单位及个人的缴费负担;

落实省医疗保障待遇清单的要求和省统一规定，将职工医保二档的缴费基数调整为单位职工缴费工资总额，缴费比例按省统一最低标准执行;

居民基本医疗保险的缴费基数调整为本市上上年度城镇居民可支配收入，缴费比例合理划分政府与个人的筹资责任，并适当减轻少儿、大学生的缴费负担。

主要变化可以直接查看以下表格：

四、普通门诊年度支付限额或将提高

1、、规定职工基本医疗保险一档参保人个人账户划入标准和普通门诊统筹待遇的确定，以及个人账户的使用范围按照国家、广东省及本市有关职工基本医疗保险门诊共济保障的规定执行。

此项新规也于2022年12月1日起正式实施，主要变化如下：

2、提高了职工医保二档及居民医保普通门诊统筹待遇的年度支付限额，进一步保障参保人的门诊就医需求：

二档职工医保参保人在选定的社康机构或其他基层医疗机构，以及在选定社康机构所属结算医院就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊统筹待遇的年度支付限额主要变化如下：

五、住院“报销”比例或将与医院级别挂钩

住院待遇按照省医疗保障待遇清单制度要求，在住院起付线和基金支付比例方面设置了与医院级别挂钩的差异化规定。

起付线按照医院级别设定：市内一级以下医院为300元，二级医院为600元，三级医院为900元。

起付线以上部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下规定支付：

一档参保人，在一级以下医院支付比例为94%，二级医院支付比例为92%，三级医院支付比例为90%;退休人员支付比例为95%。

二档参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%;退休人员支付比例为95%。

居民医保参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%;

注：年满60岁及以上的，支付比例为95%。

六、地方补充医保或将更名为大病保险

将地方补充医疗保险更名为大病保险，下调缴费标准，降低企业和个人负担。

待遇上落实国家、省医疗保障待遇清单制度要求，对住院及门诊特定病种由基本医疗保险统筹基金支付后的个人自付医疗费用在起付线以上的部分进行“二次支付”，并对医疗救助对象适当倾斜，进一步保障参保人大额医疗费用支出。

深圳市医疗保障办法（征求意见稿）

深圳市医疗保障办法（征求意见稿）

第一章总则

第一条【立法目的】为建立健全医疗保障体系，保障参保人的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条【制度体系】本市实行多层次、多形式的医疗保障制度。

政府建立以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底的基本医疗保障制度；推进建立基本医疗保障与商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

基本医疗保险包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险。

职工基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档两种形式。

第三条【适用范围】本市行政区域内所有用人单位、职工及其他人员参加职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、大病保险的，适用本办法。

第四条【基本原则】本市医疗保障制度应遵循全覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

第五条【主管部门及相关部门】市医疗保障行政部门主管本市医疗保障工作，市医疗保障经办机构具体承办医疗保障工作。

市人力资源保障、税务、财政、市场监管、卫生健康等部门在各自职责范围内，负责有关医疗保障工作。

第六条【授权调整】市医疗保障行政部门可以根据医疗保险基金收支情况，对缴费比例、缴费年限、医疗保障待遇等做相应调整，报市政府批准后实施。

第二章参保筹资

第七条【职工医保参保形式】【在职职工】用人单位应当为其本市户籍职工参加职工基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工参加职工基本医疗保险一档或者二档。

下列人员按照以下方式参加职工基本医疗保险：

（一）【灵活就业人员】灵活就业人员参加职工基本医疗保险一档；

（二）【失业人员】领取失业保险金期间的失业人员参加职工基本医疗保险一档；

（三）【工伤残退职工】因工致残被鉴定为一至四级伤残并办理伤残退休手续的工伤职工参加职工基本医疗保险一档；

（四）【领取病残津贴人员】领取病残津贴且未在用人单位缴费的人员参加职工基本医疗保险一档或二档；

（五）【退休人员】达到法定退休年龄时确认本市为退休后职工基本医疗保险待遇享受地的人员，按照国家、广东省及本市有关医疗保险关系转移接续的规定参加职工基本医疗保险一档或二档；

国家、广东省及本市规定的其他单位和人员按照相关规定参加职工基本医疗保险。

第八条【在职职工缴费】职工参加职工基本医疗保险一档的，以缴费基数的8%按月缴费，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%。

职工参加职工基本医疗保险二档的，以缴费基数的2%按月缴费，其中用人单位缴交1.5%，个人缴交0.5%。

职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。

用人单位的缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人月工资收入。缴费基数设定上下限，职工本人月工资收入超过本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按照300%确定上限；低于本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按照60%确定下限。

第九条【其他职工医保人员缴费】本办法第七条第二款第一项规定的人员，缴费基数为本人申报的月工资收入，由本人以缴费基数的8%按月缴纳职工基本医疗保险费。缴费基数设定上下限，本人申报的月工资收入超过本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按照300%确定上限；低于本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按照60%确定下限。

本办法第七条第二款第二项规定的人员，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%为缴费基数，由市社会保险机构以缴费基数的8%为其按月缴纳职工基本医疗保险费，费用从失业保险基金中列支。

本办法第七条第二款第三项规定的人员，以工伤职工伤残津贴为缴费基数，由市社会保险机构为其办理参保手续，以缴费基数的8%按月缴纳职工基本医疗保险费，其中6%从工伤保险基金中列支，2%由个人缴交，个人缴交部分由市社会保险机构代扣代缴。

本办法第七条第二款第四项规定的人员，在本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%-300%之间选择缴费基数，其中参加职工基本医疗保险一档的，由本人以缴费基数的8%按月缴纳职工基本医疗保险费；参加职工基本医疗保险二档的，由本人以缴费基数的2%按月缴纳职工基本医疗保险费。

第十条【退休人员待遇确认地】参保人已达法定退休年龄的，其职工基本医疗保险退休后待遇享受地的确认按照广东省转移接续有关规定执行。

已在其他地区退休并确定其职工基本医疗保险退休后待遇享受地不在本市的人员，不得选择本市作为职工基本医疗保险待遇享受地。

第十一条【居民医保参保】下列人员参加居民基本医疗保险：

（一）本市户籍未满18周岁的非从业居民、在本市中小学校和托幼机构的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生；

（二）年满18周岁的本市户籍居民；

（三）国家、广东省及本市规定的其他人员。

第十二条【居民医保参保缴费】居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合。居民基本医疗保险的缴费基数为本市上上年度城镇居民可支配月收入，由参保人按照缴费基数的1.8%按月缴费。其中本办法第十一条第一项规定的人员，个人缴交0.6%，财政补助1.2%；本办法第十一条第二项规定的人员，个人缴交0.7%，财政补助1.1%。

个人缴费标准和政府补助标准低于国家或广东省规定的，按国家或广东省规定的标准执行。

本办法第十一条第一项规定的人员，应当在每年9月办理居民基本医疗保险参保手续，并一次性缴纳当年9月至次年8月的居民基本医疗保险费；其他月份办理参保手续的，应当从申请之月起一次性缴纳剩余月份的居民基本医疗保险费。学生、幼儿由所在学校、科研院所或者托幼机构统一办理参保手续。

第十三条【特殊居民参保缴费】符合本市医疗救助范围的居民参加基本医疗保险的，其个人缴费部分由市医疗保障经办机构按照有关规定给予财政补贴。

本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险的，其个人缴费部分由市残联按照有关规定给予财政补贴。

第十四条【大病保险筹资】参加职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的人员同时参加大病保险，大病保险的缴费基数为本市上上年度在岗职工月平均工资，按照缴费基数的0.05%按月缴费。

职工基本医疗保险参保人大病保险费由用人单位缴纳；无用人单位的，从其基本医疗保险缴费渠道缴纳；退休人员停止缴费继续享受基本医疗保险待遇的，大病保险费从职工基本医疗保险统筹基金中按月划转。

居民基本医疗保险参保人的大病保险费，由本人按月缴纳。

第十五条【参保登记】用人单位和个人缴费人员应当依照有关规定办理社会保险登记、年审、变更、注销等手续。

第十六条【参保形式转换】参保单位按照本办法为职工选择参加的职工基本医疗保险形式，在同一个医疗保险年度内不得变更。

第十七条【参保年限转换】职工基本医疗保险参保人在本办法实施前参加基本医疗保险一档的参保年限视同为职工基本医疗保险一档的参保年限；职工基本医疗保险参保人在本办法实施前参加基本医疗保险二档、三档的参保年限视同为职工基本医疗保险二档的参保年限。

本办法实施前本市户籍未满18周岁的居民、在本市中小学校和托幼机构的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档的参保年限视同为居民基本医疗保险参保年限。

居民基本医疗保险参保年限不纳入职工基本医疗保险累计年限计算。

第十八条【职工居民参保关系衔接】居民基本医疗保险参保人在待遇享受期内，实现就业后或以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，其居民基本医疗保险关系中止，已缴纳的居民基本医疗保险费不予退还。

第十九条【不得重复参保情形】按照国家规定在其他地区参加基本医疗保险的，不得同时参加本市职工基本医疗保险或居民基本医疗保险，不得重复享受职工基本医疗保险或居民基本医疗保险待遇。

第三章基金管理

第二十条【基金组成】医疗保险基金包括基本医疗保险基金和大病保险基金。

基本医疗保险基金包含职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金，其中用人单位和职工缴交的职工基本医疗保险费进入职工基本医疗保险基金；居民缴交的居民基本医疗保险费进入居民基本医疗保险基金。

职工基本医疗保险基金由职工基本医疗保险统筹基金和个人账户组成；居民基本医疗保险基金设居民基本医疗保险统筹基金，不设个人账户。

职工基本医疗保险参保人以及居民医疗保险参保人缴纳的大病保险费进入大病保险基金。

第二十一条【支付范围】参保人发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录内的费用（以下简称基本医疗费用）由基本医疗保险基金按照本办法规定支付；属于大病保险支付范围的由大病保险基金按照本办法规定支付。

第二十二条【基金存放管理】医疗保险基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，分账核算，专款专用，不得相互挤占和调剂。

第二十三条【基金收支原则】医疗保险基金收支管理遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第二十四条【基金来源】医疗保险基金来源为：

（一）基本医疗保险费收入；

（二）大病保险费收入；

（三）财政补贴收入；

（四）利息收入；

（五）转移收入；

（六）上级补助收入；

（七）其他收入。

第二十五条【基金利息计算】参保人个人账户上的结余按照国家有关规定计算利息并计入个人账户。

第二十六条【职工基本医疗保险一档分账】市医疗保障经办机构为职工基本医疗保险一档参保人建立个人账户，个人账户的计入标准按照广东省相关规定执行，其中停止缴费并享受职工基本医疗保险一档待遇的退休人员，个人账户由职工基本医疗保险统筹基金划入。

第二十七条【医疗保险关系转移接续】参保人基本医疗保险关系转移接续、个人账户资金处理按照国家、广东省有关规定执行。

第四章医疗保障待遇

第二十八条【待遇享受时间】参保人自办理参保手续并足额缴纳医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

本办法第十一条第一项规定的人员，一次性缴纳当年9月至次年8月的居民基本医疗保险费的，自当年10月至次年9月享受居民基本医疗保险待遇。

本市户籍新生儿出生后90天内办理参加居民基本医疗保险手续的，可以从出生之月起缴费。从出生之月起缴费的，自出生之日起享受本办法规定的居民基本医疗保险待遇。

参保单位、参保人中断缴交基本医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受职工基本医疗保险统筹基金和居民基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可以继续使用。

第二十九条【药品、诊疗项目、医用耗材目录范围】基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材目录和支付标准按照国家、广东省及本市有关规定执行。

第三十条【一档普通门诊统筹待遇】职工基本医疗保险一档参保人个人账户划入标准和普通门诊统筹待遇的确定，以及个人账户的使用范围按照国家、广东省及本市有关职工基本医疗保险门诊共济保障的规定执行。

第三十一条【二档、居民医保普通门诊统筹待遇】职工基本医疗保险二档、居民基本医疗保险参保人在选定的社康机构或其他基层医疗机构，以及在选定社康机构所属结算医院就医发生的普通门诊基本医疗费用，分别由职工基本医疗保险统筹基金和居民基本医疗保险统筹基金按照以下规定支付：

（一）甲类药品、诊疗项目或医用耗材：社康机构或其他基层医疗机构75%、二级医院65%、三级医院55%；

（二）乙类药品：社康机构或其他基层医疗机构70%、二级医院60%、三级医院50%。

职工基本医疗保险二档退休人员、年满60岁及以上的居民基本医疗保险参保人，支付比例提高5个百分点。

职工基本医疗保险二档、居民基本医疗保险参保人，经结算医院同意转诊到其他医疗机构就医或本市非选定的定点医疗机构发生的急救抢救门诊基本医疗费用，分别由职工基本医疗保险统筹基金和居民基本医疗保险统筹基金按照本条第一款、第二款规定的标准支付。

第三十二条【二档、居民普通门诊统筹支付限额】职工基本医疗保险二档在选定的社康机构或其他基层医疗机构，以及在选定社康机构所属结算医院就医发生的普通门诊基本医疗费用，在一个医疗保险年度内，职工基本医疗保险统筹基金支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的1.5%。

居民基本医疗保险在选定的社康机构或其他基层医疗机构，以及在选定社康机构所属结算医院就医发生的普通门诊基本医疗费用，在一个医疗保险年度内，居民基本医疗保险统筹基金支付限额最高不超过本市上上年度在岗职工年平均工资的1.5%。

第三十三条【门诊特定病种待遇】参保人认定门诊特定病种（以下简称“门特病种”）的，待遇享受期内在选定医疗机构发生的门特病种基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金按照规定支付。门特病种分为一类门特病种、二类门特病种。

参保人发生的一类门特病种基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照以下比例支付:

（一）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%;

（二）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%;

（三）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

参保人发生的二类门特病种基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金按照以下比例支付:

（一）参保人在本市定点社康机构接受慢病健康管理服务,由签约家庭医生开具处方的高血压、糖尿病药品费用，支付比例为90%;

（二）其他二类门特病种的基本医疗费用，职工基本医疗保险一档参保人的支付比例为80%，职工基本医疗保险二档、居民基本医疗保险参保人的支付比例为60%。

门特病种范围、待遇享受期，以及基本医疗保险统筹基金在一个医疗保险年度内支付门特病种基本医疗费用的限额由市医疗保障行政部门另行制定。

第三十四条【个人账户主要使用范围】参保人个人账户主要用于支付参保人门诊基本医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买基本医疗保险药品目录范围内药品的费用、在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”等费用，个人账户不足支付部分由个人自付。

第三十五条【住院起付线】参保人住院发生的基本医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，由基本医疗保险统筹基金按照本办法规定支付。

起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为300元，二级医院为600元，三级医院为900元；参保人在一个医疗保险年度内二次及以上住院的，按照医院级别设定，市内一级以下医院为200元，二级医院为400元，三级医院为600元。参保人异地住院起付线与本市标准一致。参保人转诊到不同医院住院的，分别计算起付线。

第三十六条【住院支付比例】参保人住院发生的基本医疗费用起付线以上部分，由基本医疗保险统筹基金按照以下规定支付：

（一）职工基本医疗保险一档参保人，在一级以下医院支付比例为94%，二级医院支付比例为92%，三级医院支付比例为90%；退休人员支付比例为95%。

（二）职工基本医疗保险二档参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%；退休人员支付比例为95%。

（三）居民基本医疗保险参保人，在一级以下医院支付比例为92%，二级医院支付比例为91%，三级医院支付比例为90%；

年满60岁及以上的，支付比例为95%。

第三十七条【住院统筹支付限额】参保人住院发生的医疗费用，在一个医疗保险年度内，职工基本医疗保险和居民基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按照下列标准执行：

（一）连续参保时间不满6个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的1倍；

（二）连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的2倍；

（三）连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的3倍；

（四）连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的4倍；

（五）连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的5倍；

（六）连续参保时间满72个月以上的，为本市上上年度在岗职工年平均工资的6倍。

第三十八条【连续参保时间】连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳基本医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后，中断前后的连续参保时间合并计算；超过3个月的，连续参保时间重新计算。

参保人一次性缴交基本医疗保险费的，自缴交月的次月1日起逐月计算连续参保时间。

用人单位未按时缴纳职工基本医疗保险费且连续欠缴不超过3个月的，用人单位补缴应当缴纳的职工基本医疗保险费、滞纳金后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。

基本医疗保险参保人，未按时缴纳基本医疗保险费且连续欠缴不超过3个月，个人补缴应该缴纳的医疗保险费后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。

参保人在职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间转换，中断参保不超过3个月的，连续参保时间合并计算。

第三十九条【异地住院费用处理】参保人符合国家、广东省及本市规定办理长期异地就医备案或市外转诊手续的，在市外医疗机构住院发生的基本医疗费用支付比例，执行本市就医支付比例。

参保人在异地急诊抢救的，在市外医疗机构住院发生的基本医疗费用支付比例按照本市就医支付比例的90%支付。

其他临时外出就医的参保人，在跨省异地定点医疗机构、省内异地定点医疗机构发生的住院医疗费用分别按照本市就医支付比例的80%和90%支付。

第四十条【备案转诊异地普通门诊费用处理】办理长期异地就医备案或市外转诊手续的参保人，在市外联网结算医疗机构发生的普通门诊基本医疗费用直接结算，由基本医疗保险统筹基金支付50%；基本医疗保险统筹基金支付的限额，按照以下规定执行：

（一）职工基本医疗保险一档参保人，每月限额为本市上上年度在岗职工月平均工资的2.5%，不滚存，不累计；

（二）职工基本医疗保险二档及居民基本医疗保险参保人，每月限额为本市上上年度在岗职工月平均工资的0.75%，不滚存，不累计；

（三）在一个医疗保险年度内，参保人在市内外医疗机构就医产生的普通门诊统筹医疗费用合并计算，基本医疗保险统筹基金支付总额不超过其在本市就医的普通门诊统筹年度最高支付限额。

第四十一条【备案转诊门特病种待遇】参保人在选定的市外联网结算医疗机构发生的一类门特病种和其他二类门特病种医疗费用，办理长期异地就医备案或市外转诊手续的人员与本市就医的待遇标准一致；异地急诊抢救人员支付比例按照本市就医支付比例的90%支付；其他临时外出就医人员按照本市就医支付比例的80%支付。

第四十二条【异地费用个人账户支付】参保人在异地发生的基本医疗费用属于个人账户支付范围的，从其个人账户中支付。

第四十三条【市内非定点医疗机构的医疗费用处理】参保人在市内非定点医疗机构发生的基本医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第四十四条【住院及出院费用确定】参保人住院医疗费用按照入院时医疗保险形式的待遇标准执行。

参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险统筹基金不予支付。

第四十五条【大病保险待遇支付范围】参保人发生的以下医疗费用，纳入大病保险基金支付范围：

（一）基本医疗保险统筹基金按照本办法规定支付的住院及门特病种基本医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金年度支付限额的部分；

关键词：2023深圳市医疗保障办法(征求意见稿)内容和主要变化