汕尾城镇职工医保报销指南

汕尾城镇职工医保报销指南

一、基本医疗保险普通门诊报销

就医管理：

参保人就医时，必须出具身份证、社保卡等有效证明，供就诊医生或医院其他工作人员核定身份后(急诊除外)，医疗费用由定点医疗机构按照规定记帐结算。参保人未能提供有效证明的，定点医疗机构有权不予记帐，医保经办机构也不再补发相关待遇。

费用结算：

参保人在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，属个人支付部分，由参保人使用个人医疗帐户资金或现金等方式支付;属统筹基金支付的，定点医疗机构予以记账，按月向医保经办机构申报结算(门诊统筹费用、个人医疗帐户费用分别申报)。参保人未在定点医疗机构发生的普通门诊费用，不予支付。

小提示：以上门诊报销信息来自汕尾市医疗保障局2020年5月发布，仅供参考。

二、城乡居民医保住院报销

入院登记:

1、参保人因病需在定点医院住院治疗时，凭本人社会保障卡、二代身份证，在市内定点医疗机构办理医保住院登记手续。

2、参保人因信息不明无法正常通过住院登记的，应到参保所属地医保经办机构，完善个人信息，并在三天内录入住院系统。

3、因病需在汕尾市外异地定点医院住院时，应凭所住医院的诊断证明或市内定点医院转诊证明及本人身份证复印件，在参保所属地医保经办机构办理《异地定点医院住院登记表》。凭登记表及身份证(或社会保障卡)在市外定点医院办理住院登记手续。

4、参保人因危急病或因本市条件所限需转诊治疗的，需提供诊断证明及本人二代身份证(或社保卡)，到参保所在地医保经办机构办理医保住院登记手续。病情危急者，可在住院后五个工作日内补办手续。

5、外伤参保人持医院出具的入院诊断证明、首次病程记录、汕尾市医疗保险病人外伤备案调查表等证明材料，到参保所在地经办机构办理外伤病人备案登记。

6、异地居住人员办理住院手续：

(1)异地安置人员提供本人异地户口簿复印件;

(2)异地长期居住人员提供异地居住证复印件或参保人书面承诺书;

(3)常驻异地工作人员提供单位证明;

(4)跨省异地就医首次备案必须现场提交申请人社保卡原件,填写《广东省异地就医备案登记表》报参保地医保经办机构备案。

住院结算:

1、参保人在定点医院出院时，直接到医院医保窗口办理费用结算手续;医院打印出医疗费用结算表，并由参保人或家属签字确认。参保人只需付清个人应付费用，其余报销费用由定点医院同医保经办机构结算。

2、参保人在非定点医院住院所产生的医疗费用，本人需先行支付;出院后提供疾病诊断证明、住院费用发票、出院小结、医疗费用明细清单、身份证复印件、本人银行帐号等;到参保所在地医保经办机构结算。

小提示：以上住院报销信息来自汕尾市医疗保障局2019年11月发布，仅供参考。

三、“两病”(高血压、糖尿病)门特报销

“两病”参保人取得门特资格后，在选择备案的定点医疗机构门诊看病发生医疗费用实行联网直接结算，无需回参保地报销。

【拓展】

一、根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定：除急诊和抢救外，汕尾市参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用医疗保障基金不予支付。

二、定点医院可以通过“粤省事”(就医保障→定点医院查询)查询。

三、住院

1.市内住院，选择一家定点医院凭本人二代身份证或医保电子凭证、社会保障卡等身份有效证件，在市内定点医院办理住院登记手续。

2.市外住院，选择一家异地定点医院在市内任一医保经办机构办理异地就医备案登记或在微信小程序粤省事、粤医保进行线上备案。

四、门诊

1.普通门诊，市内任一家定点医疗机构，出具身份证、社保卡等有效证明，供就诊医生或医院其它工作人员核定身份后(急诊除外)，医疗费用由定点医疗机按照规定记账结算，职工医保年度最高限额200元，居民医保年度限额100元，单次最高限额报40元。

2.异地普通门诊，可在“粤医保”“粤省事”或本市任一经办机构办理异地备案登记，异地备案可以选择一个地市，备案后可在选择的地市内任一家定点医疗机构联网结算。职工医保年度最高限额200元，居民医保年度限额100元，单次最高限额报40元。

3.特殊门诊，市内可以选择三家定点医院联网结算，可以通过“粤医保”线上办理。

4.异地特殊门诊，选择异地一家定点医院联网结算，可以通过“粤医保”线上办理。