江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表

身份证号码（个人参保号）姓名年龄单位名称联系电话人员类别□境内参保职工（□非财政统发工资人员□财政统发工资人员）□境外参保职工（外国人、港澳台人员）划入方式□社会保障卡□银行账户开户名银行账号开户银行生育津贴待遇申领类别女职工产假□顺产（98天）□多胞胎（每生多1个增加15天）□难产（98天+30天=128天）胎儿数分娩日期个年月日计划生育服务证号码计划生育服务证发证机关签发日期年月日出具医学证明医疗机构出具医学证明医疗机构签发日期年月日□怀孕未满4个月终止妊娠的（30天）□怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的（42天）□怀孕满7个月终止妊娠的（75天）医疗机构名称手术日期年月日计划生育手术休假□取出宫内节育器（1天）□放置宫内节育器（2天）□施行输卵管结扎（21天）□施行输精管结扎（7天）□施行输卵管或者输精管复通手术（14天）医疗机构名称手术日期年月日本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，本人愿承担相关法律责任。申领人（代理人）签字：年月日用人单位意见：该职工产假或计划生育休假开始日期：年月日是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是已垫付生育津贴天□否同意将生育津贴划入：□职工个人账户□单位账户□财政国库账户（用人单位盖章）年月日以下由医保经办机构填写办理意见经办人：（办理机构盖章）年月日