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江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表

来源:互联网 2023-02-22 16:29:02

江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表

医疗机构名称:科别:申请日期:年月日

身份证号码(个人参保号)姓名性别年龄单位名称联系方式临床诊断:拟转诊医院:病情摘要:转院(诊)理由:医师签名:年月日副主任以上医师或科主任意见:签名:年月日医务科意见:(医务科盖章)年月日以下由医保经办机构填写办理意见(办理机构盖章)办理编号办理时间经办人复核人

说明:

1.此表用于转院(诊)备案、转院(诊)审核及结算凭证。

2.急危重病人可以先转院(诊),5个工作日内必须报医保经办机构备案。

3.此表格一次住院或门诊有效。

4.本表一式一份,规格为A4纸,请填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写。

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