衡阳医保报销条件

衡阳医保报销条件

每年1月1日至12月31日为一个医疗保险结算年度。纳入基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用即为政策范围内医疗费用。

一、城镇职工基本医疗保险

(一)个人账户

个人账户可用于支付在社区卫生服务中心等定点医疗机构发生的门诊医疗费、住院医疗费用中的个人自负部分、特殊门诊医疗费用中的个人自负部分以及定点零售药店的购药费用。

(二)住院统筹

(1)住院起付标准。三级医疗机构1600元(中医医院1400元);二级医疗机构800元(中医医院700元);一级医疗机构600元(中医医院500元);乡镇卫生院及社区卫生服务中心400元。一个统筹年度内，第二次及第二次以上住院起付标准减半。

(2)最高支付限额。一个结算年度内，职工医保统筹基金最高支付限额为10万元。超过职工医保统筹基金最高支付限额的医疗费用，按规定纳入职工大病医疗互助基金支付。

二、城乡居民基本医疗保险

城乡居民按年度一次性足额缴纳居民医保费，方可享受相应的医疗保险待遇。

(一)普通门诊统筹

城乡居民参保对象在定点基层医疗卫生机构就诊时，一个结算年度内，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，最高限额600元，最高限额范围内普通门诊统筹基金支付比例70%。

(二)两病门诊用药保障

“两病”门诊用药保障不设起付线，按照70%的比例支付，高血压患者每年累计基金最高支付限额360元，糖尿病患者每年累计基金最高支付限额600元。

(三)特殊病种门诊

参保人员因病情需要门诊长期治疗或服药的，可纳入特殊病种门诊管理范围。特殊病种门诊范围和待遇标准另行制定。

(四) 居民医保基金

(1)住院起付标准。本统筹地区内住院每次起付标准：市属三级医疗机构1200元，市内省属三级医疗机构1500元;二级医疗机构600元;一级医疗机构(含中心卫生院)400元;一般乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元。一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以2300元为限额。

(2)参保居民在省内省级定点医疗机构住院，起付标准及政策范围内住院医疗费用基金支付比例按湘人社发〔2016〕88号文件及湖南省有关规定执行。

(3)最高支付限额。一个结算年度内，居民医保(不含居民大病保险)累计最高支付限额为15万元。