省级职工住院医疗费用实行差别化支付政策

省级医疗保险各参保单位：

根据《青海省人民政府办公厅关于进一步落实分级诊疗工作实施意见的通知》(青政办〔〕115号)要求，为配合分级诊疗工作的实施，引导参保人员合理有序就医，提高医疗资源使用效率。现将省级职工医保住院医疗费用实行差别化支付政策的有关事项通知如下：

一、基本原则

根据“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则，参保人员要认真遵守分级诊疗的相关政策规定，有效控制越级就诊和无序就医的行为;定点医疗机构要规范医疗服务行为，按照规定的病种及转诊指征严格控制越级诊疗，引导参保人员合理有序就医。

二、主要内容

(一)对于下列未按规定转诊或诊疗的，基本医疗保险(含大额医疗费用补助)政策范围内住院费用报销比例在原政策规定的基础上下浮10%。

1、参保人员按规定应在基层定点医疗机构首诊，且基层有能力治疗，但参保人员不愿意接受治疗，执意到上一级定点医疗机构住院的;

2、参保人员未办理分级转诊手续到上一级医疗机构住院的;

3、参保人员未办理相关转诊转院手续赴省外住院的;

4、参保人员在出差、旅游、探亲等临时性外出期间住院的(因患急症或慢性病急性发作的除外)。

5、省外异地安置人员未办理转外手续跨省住院的。

(二)经医保经办机构确认，参保人员符合转诊条件需转下级定点医疗机构进行康复住院治疗的，接收定点医疗机构取消医保报销起付标准。

(三)实行差别化支付政策下浮10%的住院医疗费用视同个人自费费用，不计入城镇职工大病保险和公务员医疗补助范围。

三、工作要求

(一)省级医疗保险经办机构要认真落实差别化支付政策，及时调整医保信息网络系统，指导定点医疗机构做好医疗费用结算工作。

(二)各定点医疗机构要认真执行分级诊疗制度，按规定填写转诊单，规范转诊程序。对未办理转诊手续的参保人员，接受住院的定点医疗机构要在住院记录中标注转诊情况，方便医保经办机构进行结算。

(三)本通知自12月1日起执行。

青海省人力资源和社会保障厅

11月27日