阜阳市城乡居民基本医疗保险实施方案

阜阳市城乡居民基本医疗保险实施方案

一、指导思想

坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的城乡居民医保制度，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，稳步扩大制度覆盖范围，优化提升经办服务水平。

二、目标任务

完善统一的城乡居民医保制度，全面做实市级统筹管理。城乡居民医保参保率达到95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。新增筹资主要用于提高基本医疗保障水平，政策范围内住院费用支付比例达到70%以上，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。普通门诊政策范围内报销比例55%，城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地惠民。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金安全监管。

三、覆盖范围

我市除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡居民医保参保对象。

四、资金筹集

(一)个人缴费。城乡居民医保实行按年缴费制度，缴费标准按国家及省里有关规定执行。原则上在前一年底前完成缴费，鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际，筹资时间可延长到当年2月底。新生儿实行“落地”参保(只缴纳个人应缴部分)，原则上新生儿在出生后的3个月内完成缴费，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

城乡居民原则上以家庭为单位在户籍地参加城乡居民医保，到户籍地街道(乡镇)、社区(村)办理参保登记，在校大中专学生、中职生原则上统一由学校在学籍地办理参保登记。城乡居民因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或长期居住地按规定参加基本医保，做到应保尽保，避免重复参保。具体按照《国家医疗保障局财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔〕33号)执行。

(二)财政补助。城乡居民医保各级财政补助标准按国家及省有关规定执行。根据《安徽省人民政府办公厅关于印发〈安徽省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案〉的通知》(皖政办〔〕55号)精神，其中：比照西部开发政策县(界首市、临泉县、阜南县、太和县、颍上县)，中央财政补助80%，省财政补助20%;三区(颍州区、颍泉区、颍东区)，中央财政补助60%，省财政补助30%，区财政承担10%。

对大学生参保的补助标准部分，中央财政对地方高校生按60%给予补助，其中省属高校生由省级财政按40%予以配套、市属高校生由省级与市级财政分别按20%、20%予以配套。

(三)资金拨付。各级财政部门健全完善城乡居民医保财政补助机制，将财政补助资金纳入各级财政预算，并保证及时、足额拨付到位。中央及省级城乡居民医保财政补助资金统一拨付市级财政专户。

五、保障待遇

市域内统一城乡居民医保保障待遇。城乡居民医保保障周期统一为当年1月1日至12月31日。各县市区要妥善处理居民参保缴费与待遇享受衔接问题，确保参保居民医保待遇不受影响。

(一)门诊待遇

1.普通门诊。在参保县市区域内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。同时以参保户为单位，年度内报销限额250元/人，家庭成员间可统筹使用。乡镇卫生院(含社区卫生服务中心)普通门诊单日基金支付限额为50元(不含一般诊疗费)，村卫生室(含社区卫生服务站、定点门诊医疗机构等)普通门诊单日基金支付限额为30元(不含一般诊疗费)。参保居民中符合条件的高血压、糖尿病患者按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

2.门诊慢特病。参保人员在确认的医保定点医疗机构发生慢特病门诊政策范围内合规医药费用，按《阜阳市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理细则(试行)》规定享受待遇。

3.大额门诊。大额单次门诊合规医药费大于(含)500元，起付线200元以上政策范围内报销比例60%，年度封顶3000元。

(二)普通住院

1.起付线和政策范围内报销比例。

一级及以下医疗机构起付线200元，政策范围内报销比例85%;

二级和县级医疗机构起付线500元，政策范围内报销比例80%;

三级(市属)医疗机构起付线700元，政策范围内报销比例75%;

三级(省属)医疗机构起付线1000元，政策范围内报销比例70%。

对于上年度次均费用达到或接近上一级别医疗机构的，可执行上一级别医疗机构报销政策。

到市域外(不含省外)住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元)，政策范围内报销比例60%。

六、统筹层次

全面做实城乡居民医保市级统筹管理，完善市级统筹管理模式和运行机制，在全市范围统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、目录管理、定点管理、基金管理，统一经办服务流程和医保信息系统。

七、服务管理

(一)优化经办管理服务。优化参保缴费、就医管理、结算报销等规程，建设医疗保障服务平台，进一步加强医保经办机构能力建设。加快医疗保障信息化进程，建设统一、高效、安全的医保信息平台。实现市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续做好省内、跨省异地就医直接结算工作。

(二)改革医保支付方式。推进区域总额预算基础上，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，综合发挥总额控制、按床日付费、DIP付费等作用，完善县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制，促进医疗机构主动控费、规范行为。

八、基金监管

各县市区要加强城乡居民医保基金收支运行分析，摸排存在的风险与问题，完善应对举措。持续开展打击欺诈骗保工作，对定点医药机构现场检查全覆盖，专项治理和飞行检查相结合，大力查处定点医药机构违规违法行为。完善医疗保障基金监管体系，建立长效机制。健全完善全市统一的医保定点协议范本，将异地就医管理纳入协议管理范围，落实就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为。