佛山禅城区医疗费用零星报销指南

一、受理范围：

(一)住院医疗费用纳入零星报销范围：

由参保人垫付医疗费用后，自出院之日起90日内(新生儿参保后90日内，意外伤害自审核之日起90日内)，到参保所属社保经办机构(禅城区内任一社保分局)申请医疗费用零星报销：

1、市内定点医疗机构同意非即时结算的住院医疗费用;

2、未在市外联网定点医疗机构即时结算的住院医疗费用;

3、在市外非联网定点医疗机构发生的住院医疗费用;

4、法律法规规定的其他情形。

(二)门特(慢)医疗费用纳入零星报销范围：

由参保人垫付医疗费用后，自就诊之日起90日内，到参保所属社保经办机构(禅城区内任一社保分局)申请医疗费用零星报销

1、未在市内定点医疗机构即时结算的门特(慢)医疗费用;

2、经核准在市外定点医疗机构发生的门特(慢)医疗费用;

3、长住(驻)异地就医人员在其选定的定点医疗机构发生的门特(慢)医疗费用;

4、法律法规规定的其他情形。

二、所需材料：

(一)符合零星报销条件的参保人，提供以下资料：

1、参保人社会保障卡原件及复印件。

2、《佛山市基本医疗保险医疗费用零星报销申请表》。

3、医疗机构出具的以下资料：

①住院提供：财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件、门(急)诊抢救死亡的提供门(急)诊病历原件或加盖医疗机构印章的复印件；

②门特(门慢)提供：财税部门监制的加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件。

4、《非即时结算表》。

注：因医保系统问题等原因导致住院医疗费用不能在市内定点医疗机构现场即时结算的，须提供，新生儿在中途参保前住院的除外。

5、《佛山市参保人员意外伤害就医审核表》。

注：意外伤害导致住院医疗费用不能在联网定点医疗机构现场即时结算的，须提供。

6、就诊医疗机构的医院等级证明。

注：在未联网定点医疗机构就诊的，须提供。如不能提供的，按市外未定级医院核报。

7、社保机构要求提供的其他资料。

注：参保人超时申办医疗费用零星报销的，须填写《佛山市基本医疗保险或医疗救助业务超时申办零星报销申请表》，社保经办机构审核同意后才予办理核报。

8、代办人社会保障卡或身份证明材料原件及复印件，代办的需提供。

(二)新生儿住院医疗费用零星报销，须提供以下资料：

1、社会保障卡或身份证明材料原件。

2、财税部门印制并加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件。

3、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件。

4、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件。

5、《佛山市新生儿申领医疗保险待遇承诺书》。

注：若为新生儿未办理或未能正常使用社会保障卡，以及医疗费用专用收据或发票未写明新生儿姓名的，仍需签署。

6、代办人社会保障卡或身份证明材料原件，代办的需提供。

(三)妊娠并发症、合并症、流产或引产住院医疗待遇零星报销，须提供以下资料：

1、填写《佛山市申领生育/医疗保险待遇承诺书(社保)》。

2、参保人本人的社会保障卡或身份证明材料原件。

3、代办人社会保障卡或身份证明材料原件，代办的需提供。

4、财税部门印制并加盖医疗机构印章的医疗费用专用收据或发票原件。

5、与收据(发票)金额及日期相符的医疗费用明细清单原件。

6、加盖医疗机构印章的住院证明材料原件。

7、《佛山市基本医疗保险定点医疗机构非即时结算登记表》。

注：若因医保系统问题等原因导致住院医疗费用不能在市内定点医疗机构现场即时结算的，还须提供。

说明：符合国家计划生育政策的参保人办理医疗、生育保险相关待遇时，应当先办理计生部门登记手续。

三、办理时限：

30个自然日。

四、办理程序：

1、申请人持所需材料到禅城区任一社保分局提出申请;

2、社保分局工作人员对资料进行核对，资齐备符合条件的予以受理，出具《受理回执》和《受理告知》；对证件材料不全不能当场受理的，出具《补正资料通知书》；

3、社保分局工作人员对资料进行初核、复核和审核；

4、如审核意见为按规定支付的，可在我局拨付款项后直接到银行查询到账情况；如需要费用结算单，可携带参保人有效身份证明原件、《受理回执》，代办的还须提供代办人身份证原件，领取《费用结算单》;

5、如审核意见为不符合支付条件的，退回资料。

五、办理途径：

(一)线下办理：

1、预约方式：

是否必须预约：否。

预约途径：佛山政务服务预约平台。

2、窗口办理：

①办理地址：禅城区内任一镇(街)社保分局↓↓

祖庙社保分局：禅城区朝安北路25号祖庙街道行政服务中心三楼

张槎社保分局：禅城区张槎一路115号华南创谷科技园11座三楼

石湾镇社保分局：禅城区惠景路17号石湾镇街道行政服务中心二楼

南庄社保分局：禅城区南庄镇紫洞南路106号南庄商业广场A1座四楼

②办公时间：

周一至周五，上午8:30-12:00，下午14:30-17:00(节假日除外)

是否支持自助机办理：否。

(二)线上办理：

是否支持线上办理：否；

线上办理途径：无。

六、收费项目信息：

不收费。

七、制定依据：

1、《佛山市基本医疗保险管理办法》(佛府办〔2016〕60号)。

2、《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》(佛社保〔2016〕87号)。

3、《佛山市社会保险基金管理局关于调整医疗、生育保险业务经办规定的通知(2019)》(佛社保〔2019〕7号)。

4、《佛山市人力资源和社会保障局关于《佛山市基本医疗保险管理办法》若干问题的解释》(佛人社函〔2017〕112号)。

八、咨询监督：

0757-12345。

九、注意事项：