佛山市基本医疗保险转诊（院）后复诊申请表

佛山市基本医疗保险转诊（院）后复诊申请表

姓名年龄联系电话身份证号码转出医院名称转入医院名称复诊时间年月日疾病诊断申请理由：申请人/代办人：年月日社保机构备案意见□同意办理□不同意办理(盖章)经办人：复核人：年月日

备注：1、办理申请时，请携带参保人及代办人有效身份证明或社会保障卡原件及复印件、转入医院构出具的有明确复诊医嘱的病历资料原件及复印件。

2、转院后到市外医院复诊的须在入院3个工作日内办理备案手续，否则按自行到市外医疗机构就医的报销比例核报。

3、本表自转出之日起30日内一次住院有效，办理手续后30日内没有入院或出院后需再次到市外医院住院复诊的，须重新办理备案手续。

4、如转入医院已实现联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用(如遇特殊情况不能现场即时结算，先由医院挂账处理，待问题解决后再予结算);如转入医院未实现联网结算，参保人或代办人出院后90日内到参保所属社保机构申请零星报销。

5、申请零星报销需要提供：(1)住院收费收据或发票、住院证明材料，以上资料应提供原件并盖有医院相关印章;(2)医疗费用收费明细清单;(3)参保人社会保障卡原件及复印件;(4)未领取或未激活社会保障卡的，须提供参保人本人有效身份证明及其本人的银行活期存折或借记卡的原件及复印件;(5)由他人代办的，需提供代办人身份证明原件及复印件;(6)其他相关资料。

6、普通疾病出院带药不得超过7天量，慢性病不得超过1个月量。出院超量带药、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用，基本医疗保险基金均不予支付。

7、参保人在住院期间不能享受普通门诊、门诊特定病种及门诊慢性病种待遇(精神类专科用药除外)。

本人已阅读本表并理解以上备注内容。

(抄录处)

参保人(代办人)签名：

日期： 年 月 日