常州惠民保特定高额药品保障责任费用理赔指南+流程

特定高额药品保障责任费用理赔流程

1、重要提示

（1）自2022年4月1日起受理理赔，2022年3月1日后产生的符合本产品保险责任的费用可在4月1日后一并申请。保险公司在收到首次理赔申请后会先做特药资格的评定。

（2）若投保须知及声明中明确了重大疾病或既往症除外的，涉及重大疾病或既往症就诊申请理赔的，请提供该疾病首次确诊病历。

2、基本流程

【报案】→【首访指引】→【提交单证】→【理算审核】→【结果告知】→【结案】

3、理赔受理方式

拨打95518客服电话报案，参保人前往承保保险公司理赔服务网点进行理赔申请。

4、理赔材料

（1）保险金给付申请书及投保凭证或投保人证明；

（2）被保险人身份证明（身份证或户口本。若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；若被保险人身故，由受益人申请，同时需提供受益人与被保险人关系证明、被保险人医学死亡证明、户籍注销证明、火化证；若被保险人若委托他人申请，需提供申请人亲笔签名的授权委托书，授权委托书须注明授权范围或事项并提供双方身份证件）；

（3）医保结算单原件、药品发票、费用清单；若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件，体现补充赔付差额的依据材料；

（4）门急诊、疾病诊断证明、住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告、首次确诊疾病诊断书等）、药品处方等资料；

（5）免疫组化/基因检测报告；

（6）受益人身份证明、银行卡复印件；

（7）若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；

（8）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的，保险公司将及时一次性通知被保险人/受益人补充提供有关证明和资料。

5、名词解释

（1）本特药服务所涉及的特药：是指在保险条款中列明的X种特药，药品必须列于保险人指定的清单中，且与被保险人所罹患的疾病适应症相对应。

（2）指定医疗机构：处方开具的指定医疗机构为符合参保当地基本医疗保险规定的定点医疗机构；药品购买的指定医疗机构为常州市公布的国谈药定点医疗机构。

（3）指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

③具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

④在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

6、《“常州惠民保”特定高额药品目录》见附表。

7、依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，您的权益将会受到影响，并将承担相应的法律责任。