北京市保障性住房申请家庭情况核定表(样表)

填 表 说 明

一、本表封面及表中第3至5页中内容由申请家庭按要求如实填写，封面中“登记编号”由工作人员统一填写;第6至9页由申请家庭成员单位和街道办事处(乡镇政府)填写;第10至12页由街道(乡镇)、区(县)和市住房保障管理部门填写;“※”标注的部分申请廉租补贴资格时填写。申请家庭成员较多，收入情况证明栏不够，可复印空白表后填写。

二、本表用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂改。表格填写一式两份。

三、申请家庭以家庭为单位申请，家庭成员包括申请人、配偶、未成年子女及已成年单身子女。申请家庭可推举一名年满18周岁、具有完全民事行为能力的人员作为家庭申请人。

四、申请家庭成员收入情况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章并签字;离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字;无工作单位的由户籍所在街道办事处(乡镇政府)通过入户调查、邻里访问及信函索证等方法进行核定，并签署意见、盖章。

五、申请家庭收入证明中“上年本人收入合计”为家庭成员申请当月前12个月的可支配收入，包括工资、薪金、奖金、年终加薪、劳动分红、津贴、补贴、养老金、其他劳动所得及财产性收入。不包括个人交纳的基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费、生育保险费等社会保险费、住房公积金和个人所得税。

六 、收件日期为申请家庭按要求交齐各种材料的正式受理日期。

申请廉租补贴资格的特别说明：

一、申请家庭按要求如实填写本表第8 页“※”标注的部分。

二、申请人应具有北京市城镇常住户口，家庭人均住房使用面积、家庭收入和资产总额符合北京市廉租住房准入标准。

三、申请家庭年收入核定意见由街道办事处(乡镇政府)负责核定填写。

特殊情况家庭认定：

老人家庭是指申请家庭成员中至少有1人年满60周岁。

严重残疾人员家庭是指家庭成员中有残联鉴定为重度残疾人员。

患有大病人员家庭是指申请家庭成员中有一人以上患有经医疗卫生部门确定的特殊病种。

承租危房家庭是指申请家庭承租的住房经有资质的房屋安全鉴定机构鉴定为危险房屋。

优抚对象应当持有民政部门颁发的优抚证件，包括：《革命烈士证明书》、《革命因公牺牲证明书》、《革命病故证明书》、《革命伤残证》、《定期抚恤领取证》、《定期补助领取证》及区(县)以上民政部门出具的优抚对象身份的相关证明。

面临拆迁的家庭是指申请家庭居住的房屋已列入区县建委(房管局)核发的拆迁许可证确定的拆迁范围内，并已在拆迁范围内发布拆迁公告或已签订拆迁补偿协议。

省部级劳模是指省部级以上劳动模范(先进工作者)等。

成年孤儿是指市民政部门认定的成年孤儿安置证明。