珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”产品责任细则

珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”产品责任细则如下：

一、超高额医疗费用补偿

参保人社保年度内发生基本医疗保险范围内的住院核准医疗费用累计在60万元以上、100万元以内（含100万元）的部分,支付90%。

二、恶性肿瘤自费项目补偿

（一）自费药补偿

参保人已由珠海市基本医保认定为恶性肿瘤病种（含恶性血液病，下同）的，投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上、30万元（含30万元）以内的部分，支付90%。

恶性肿瘤治疗性自费药包括化疗药、靶向药、免疫制剂等，按以下规定进行管理：

1．纳入补偿条件

纳入补偿范围的药品应符合以下条件之一：

1）在国内有慈善援助,且在三级医院或设有慈善援助赠药点的药店有销售。药品纳入基本医保目录后自动退出。

2）经市社会保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议纳入的药品。

2．适应症范围

申请自费药费用补偿应符合以下适应症范围之一：

1）符合药品说明书的适应症。

2）依据中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤诊疗指南等，经本项目承保机构组织肿瘤专家组认定后公布的适应症。

3.申请程序

参保人申请自费药费用补偿的，应经本项目专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费药使用适应症后，由本项目承保机构核定。

4. 就医管理

参保人经核定可享受附加补充医疗保险自费药补偿的，须选择医疗保险定点的三级医院就医购药，或选择设有慈善援助赠药点的药店购药。

5.待遇享受

参保人自费药费用补偿自恶性肿瘤确诊之日起享受，但投保生效日之前发生的费用不予支付。

6、既有疾病投保

参保人投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例调整为60%。

（二） PET-CT检查项目补偿

参保人投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发的，可各享受一次PET-CT检查项目补偿，其检查费用(不含显影剂)支付60%。

参保人申请PET-CT检查项目补偿的，应在医疗保险定点医疗机构检查，并向项目承保机构提交相关资料，由承保机构核定后予以支付。

三、个人负担医疗费用补偿

参保人投保年度内住院发生费用范围内的个人负担医疗费用累计3万元以上、30万元以内（含30万元）的部分，支付90%。

（一） 费用范围

个人负担医疗费用包括参保人所承担的以下范围费用：

1.参保人享受本市医疗保险各项保障待遇后的住院核准医疗费用剩余部分。

2.本市执行的基本医疗保险药品目录中个人先自费的10%部分。

3.本市执行的基本医疗保险诊疗项目中单价在300元（含）以上的检查、检验类项目，个人先自费的5%部分。

4.本市执行的基本医疗保险诊疗项目中单价在1000元（含）以上的治疗项目，个人先自费的5%部分。

5.本市执行的基本医疗保险诊疗项目中单价在2000元（含）以上的一次性材料费，个人先自费的10%部分。

（二） 就医管理

参保人须选择医疗保险定点医疗机构就医。

四、定额现金补偿

参保人投保年度内首次确诊患本项目产品规定的10种重大疾病的，一次性定额补偿2万元。

定额现金补偿10种重大疾病目录详见附件。

五、特别规定

（一）投保对象

珠海市基本医疗保险所有参保人(港澳台为在珠海市就业和就读参保人)。但参保时间在2019年1月1日后的，需连续参加基本医疗保险满一年后才能投保本项目产品（一岁以内婴儿除外）。

（二）待遇等待期

参保人新投保的自投保生效之日起有60天待遇等待期，期间发生的费用不予支付，期间确诊的10种重大疾病不能享受定额现金补偿。

（三）责任期间

本产品责任期间自投保生效之日零时起至当年度12月31日二十四时止。

（四）未经核准市外就医

未经核准市外就医发生的医疗费用不予补偿。

（五）结算顺序

附加补充医疗保险的待遇结算在本市医疗保险各项费用结算完成后进行。

（六）理赔时限

附加补充医疗保险待遇费用自发生之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。

六、保费

每人每年190元。在保险期间内，参保人不予退还所缴纳费用，享受待遇期限至保险期间结束为止。

七、本细则解释权

本细则解释权属附加补充医疗保险承保机构。