镇江“镇江惠民保”理赔案例

（以下案例为假设，仅根据镇江市本地政策予以举例参考）

参保

Z 先生，镇江市京口区城乡居民基本医疗保险参保人员，于2021 年12 月参加镇江惠民保。

确诊

2022年3月经镇江市某三甲医院确诊为肺癌（非既往症）。

出险

住院后接受了手术、化疗、特定高额药品等相关治疗，共发生医疗费用106.7万元，其中医保范围内费用73.5 万元。经城乡居民基本医保、大病保险报销56.3万元后，个人应承担：医保范围内个人自付费用17.2万元，医保目录外个人自费费用12万元，住院期间发生目录外特定高额药品（20种特药清单内药品）费用21.2万元。

理赔

参加“镇江惠民保”99 元，则可报销项目为：

a.医保目录内个人自付费用：（17.2-1.5）×70%=11 万元

b.医保目录外个人自费费用：（12-1.5）×70%=7.4 万元

c.特定高额药品费用保障：（21.2-1）×60%=12.1 万元

合计报销：11+7.4+12.1=30.5 万元

个人承担减少比例：30.5÷（21.2+12+17.2）=60.5%

参加“镇江惠民保”299 元，则可报销项目为：

a.医保目录内个人自付费用：（17.2-1.5）×80%=12.6 万元

b.医保目录外个人自费费用：（12-1.5）×80%=8.4 万元

c.特定高额药品费用保障：（21.2-1）×70%=14.1 万元

d.重度恶性肿瘤补偿金：2 万元

合计报销：12.6+8.4+14.1+2=37.1 万元

个人承担减少比例：37.1÷（21.2+12+17.2）=73.6%

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