河南省劳动能力再次鉴定申请表（附下载入口）

劳动能力鉴定申请表

被鉴定人信息栏

姓名： 性别：

一寸近期

免冠彩色

照片

工伤认定决定书编号：

工伤认定部位（伤病情诊断）：

所住医院： 病案号：

住院时间：

身份证件号码

联系电话（手机）： （固话）：

联系地址：

邮 政 编 码

用人单位信息栏

用人单位名称：

用人单位联系人： 电话（手机）：

联系地址：

邮 政 编 码

申报事项

确认栏

申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）：

□1.初次鉴定； □2.再次鉴定； □3.复查鉴定； □4.因果关系； □5.旧伤复发；

□6.护理依赖程度； □7.停工留薪期延长； □8.丧失劳动能力程度

□9.配置辅助器具确认，申请配置项目；□10.其他。

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.用人单位； □2.职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：

年 月 日

申请单位盖章：

年 月 日

劳动能力鉴定（结论）表

伤病情介绍及鉴定依据：

专家签名： 年 月 日

专家组意见： 科：

科：

科：

1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残级；

2.生活自理障碍程度 经鉴定符合生活自理障碍；

a)进食 □ b)翻身 □ c)大、小便 □ d)穿衣、洗漱 □ e)自主行动 □

3.配置辅助器具确认 经鉴定；

4.丧失劳动能力程度 经鉴定符合；

5.其他 经鉴定。

鉴定专家签名及意见：

年 月 日

劳动能力鉴定委员会结论：

经审定，符合：

级伤残；生活自理障碍；自受伤之日起停工留薪期个月； 配置辅助器具确认

审核人签名（印章）： 年 月 日

（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）

下载入口：劳动能力再次鉴定申请表.docx