枣庄居民医疗保险参保须知

1、枣庄市居民基本医疗保险参保范围是什么?

答：下列人员可以参加本市城乡居民基本医疗保险：

(一)具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。

(二)本市行政区域内的各类全日制高等学校(含民办高校、技师学院)和中等职业学校的非本市户籍学生。

(三)不具有本市户籍但持有本市居住证的成年居民及其随迁子女。

(四)符合规定的其他人员。

2、各类参保居民的缴费方式是什么?

答：(一)在校大中专学生的居民基本医疗保险费，由所在学校负责代收;

(二)其他参保人员的居民基本医疗保险费以家庭为单位由户籍所在地或者居住地的乡镇人民政府(街道办事处)负责代收代缴，或者选择银行自助缴费、网上缴费等。

(三)城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象、重度残疾人以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分由参保地区(市)政府按规定予以代缴。

3、居民医保如何缴费?

答：居民基本医疗保险费按年缴纳，在每年12月31日前缴纳下年度居民基本医疗保险费。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期，超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助资金在内的居民基本医疗保险费，且缴费满30日后方可享受居民基本医疗保险待遇。新生儿的申报缴费期为出生后6个月内。

4、参加居民基本医疗保险期间中断缴费还能享受医保么?

答：非就业居民按规定参加城乡居民基本医疗保险后，应当连续不间断缴费。未按时参保期间或参保后中断缴费期间发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。

5、居民基本医疗保险和职工基本医疗保险缴费年限如何折算?

答：符合按月领取基本养老金或者退休金条件的参保职工，办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续时，其以非就业居民按年缴费的城乡居民基本医疗保险缴费年限，可以折算为职工基本医疗保险视同缴费年限。

6、居民基本医疗保险的普通门诊待遇是怎样的?

答: 城镇居民个人原则上选择1家社区卫生服务机构作为门诊定点医疗机构，农村居民个人原则上选择1家乡镇卫生院、1家村卫生室作为门诊定点医疗机构。

在门诊定点医疗机构发生的符合支付范围的普通门诊费用，按50%的比例支付。实行基本药物制度的门诊定点医疗机构的一般诊疗费按80%比例支付。门诊不设起付线，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。

7、参保居民患有慢性疾病，需要常年服药普通门诊费用不够怎么办?

答：针对常见慢性疾病。我市制定门诊慢性病政策，目前有以下病种：

一类(11种)：高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)、心脏病合并心功能不全(心功能Ⅱ～Ⅳ级)、饮食控制无效的糖尿病、肝硬化失代偿期、脑血管疾病恢复期、活动性肺结核、皮肤病(银屑病和湿疹)、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症;

二类(6种)：精神病维持治疗期、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性活动性乙型病毒性肝炎、先天性疾病和遗传性疾病、红斑狼疮;

三类(10种)：恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全尿毒症期、再生障碍性贫血、白血病、血友病、脑性瘫痪、孤独症、精神发育迟滞(智障)、中枢神经协调障碍、器官移植术后抗排异治疗。

8、参保居民的门诊慢性病待遇是怎样的?

答:一个年度内，起付标准为300元，与住院起付标准分别计算。

(一)一类病种支付比例为60%，一个年度内，最高支付限额为4000元。

(二)二类病种支付比例为60%，一个年度内，最高支付限额为7000元，

(三)三类病种支付比例为70%，一个年度内，恶性肿瘤门诊放化疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病最高支付限额为12000元，脑性瘫痪、孤独症、精神发育迟滞(智障)、中枢神经协调障碍最高支付限额为20000元，慢性肾功能不全尿毒症期、器官移植术后抗排异治疗最高支付限额为40000元。

9、参保居民的住院待遇是怎样的?

答：(一)在一个年度内，居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为15万元，居民大病保险的最高支付限额为30万元，合计45万元。

(二)参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在一个年度内首次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200、300、500元。在一级定点医疗机构(含乡镇卫生院和社区卫生服务中心)住院治疗，每次住院均扣除住院起付线;在二、三级定点医疗机构住院治疗的，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。

(三)参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例，在一、二、三级医院发生的医疗费用，统筹基金分别按85%、70%、55%的比例报销。

(四)对连续缴费的参保人员，每满1年报销比例增加1%，最高增加5%。对中断缴费2年以上的参保人员，报销比例按首次参保计算。

10、职工医保和居民医保的住院待遇有什么区别?

答：(1)住院起付标准不同;

(2)支付比例不同;

(3)居民医保的住院待遇最高支付限额(不含大病保险)一个年度是150000元，职工医保为400000元。

11、参保居民生育待遇是怎样的?

答：参保人员未享受生育保险补助且符合人口和计划生育政策规定的生育费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助。男女双方均参加居民基本医疗保险的，顺产补助800元，剖宫产补助1500元;单方参保的，补助标准减半。

12、参保居民发生意外伤害的门诊费用能报销么?

答：参保人员因意外伤害事故发生的无责任人的门诊急诊医疗费用，经医疗保险经办机构调查核实后，符合统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准(300元)以上部分据实支付，最高支付600元。

13、参保居民在规定的集中参保缴费期外是否可以参保缴费?

答：可以，但超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助资金在内的居民基本医疗保险费，且缴费满30日后方可享受居民基本医疗保险待遇。新生儿出生6个月以内参保，不受该限制。

14、居民大病保险缴费标准是多少?

答：大病保险支付标准按照全省统一规定执行，覆盖全市所有居民医保参保人员。居民大病保险人均筹资32元，参保人员个人不缴费，从居民基本医疗保险基金中划拨。

15、居民大病保险的待遇是怎样的?

答：起付标准为1.2万元，个人负担合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上(含10万元)的部分给予60%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。