扬州就业困难人员认定表

姓名

性别

证件号码

婚姻状况

政治面貌

民族

登记失业时间

失业原因

原工作单位

户籍所在地

县（市、区）街道（乡镇）居（村）委

家庭居住地

家庭成员及经济情况

姓名

称谓

工作单位或学校

就业创业证编号

经济收入

家庭人均收入

备注

本人承诺

本人承诺：以上所填信息均为本人真实、有效信息，如有虚假信息，后果自负。

申请人：

年 月 日

社区（村）

服务站意见

经认定,该申请人属于。

（盖章）年月日

街道（乡镇）服务中心意见

（盖章）年月日

县（市、区）

劳动就业管理

机构意见

（盖章）年月日