许昌医保报销范围

一、城乡居民医保

1.门诊医疗报销

门诊慢性病不设起付标准，报销比例为65%，实行按病种、按月设置支付限额的办法管理，超出当月支付限额的医药费用统筹基金不再支付，达不到当月支付限额的按实际发生费用结算，支付限额按月结算不累计。农村贫困人口报销比例为85%。

23种慢性病：器官移植、恶性肿瘤、糖尿病并发症、脑血管意外后遗症、肝硬化、心衰、高血压(Ⅱ期及以上)、结核(耐多药肺结核除外)、精神病、脑性瘫痪(限6岁前)、心脏搭桥术后、心脑血管支架植入术后、心脏瓣膜置换术后、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、丙型肝炎、冠心病(非隐匿型)、肺心病、癫痫病、肾功能不全、重症肌无力。

2.住院医疗报销

参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，一年内基本医疗保险最高报15万元。报销指导意见如下：

3.重特大疾病报销

凡参加我市城乡居民基本医疗保险，所患疾病、诊断及主要治疗方法符合重特大疾病病种范围的人员，可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。其中住院病种有33个，门诊病种35个。

住院33个病种：儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组;儿童急性早幼粒细胞白血病;儿童先天性房间隔缺损;儿童先天性室间隔缺损;儿童先天性动脉导管未闭;儿童先天性肺动脉瓣狭窄;完全型心内膜垫缺损;部分型心内膜垫缺损;主动脉缩窄;法乐氏四联症;房间隔缺损合并室间隔缺损;房间隔缺损合并右室流出道狭窄;室间隔缺损合并动脉导管未闭;室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄;房、室间隔缺损合并动脉导管未闭;唇裂;腭裂;乳腺癌;宫颈癌;肺癌;食管癌;胃癌;结肠癌;直肠癌;急性心肌梗塞;慢性粒细胞性白血病;重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症);耐多药肺结核;双侧重度感音性耳聋;尿道下裂;先天性幽门肥厚性狭窄;发育性髋脱位;脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出。

门诊35个病种：终末期肾病;血友病;慢性粒细胞性白血病;Ⅰ型糖尿病;甲状腺机能亢进;耐多药肺结核;再生障碍性贫血;苯丙酮尿症;非小细胞肺癌;胃肠间质瘤;HER2阳性乳腺癌;晚期胃癌;III/IV期鼻咽癌;外周T细胞淋巴瘤;晚期肾癌;胰腺神经内分泌瘤;肾血管平滑肌脂肪瘤;肝癌;甲状腺癌;多发性骨髓瘤;前列腺癌;急性早幼粒细胞白血病;多发性硬化;黄斑变性;肌萎缩侧索硬化;原发性免疫球蛋白缺乏症;特发性肺纤维化;结肠癌;直肠癌;黑色素瘤;套细胞淋巴瘤;小淋巴细胞淋巴瘤;慢性淋巴细胞白血病;胃肠胰内分泌肿瘤;肢端肥大症。

4.生育报销

参加城乡居民医保的符合国家生育政策的孕产妇住院分娩，住院医疗费用实行定额支付。定额标准为自然分娩一例600元，剖宫产一例1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算。

5.新生儿医疗报销

新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的，按规定到医保经办机构办理参保手续，新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

6.困难群众大病补充医疗保险政策

凡是许昌市户口,参加城乡居民基本医疗保险且符合下列条件之一的，还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。其中包括建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童。

困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销外，个人负担符合规定的费用超过3000元的，还按以下规定报销：3000—5000元(含5000元)部分按30%报销;5000-10000元(含10000元)部分按40%报销;10000—15000元(含15000元)部分按50%报销;15000—50000元(含50000元)部分按80%报销;50000元以上部分按90%报销，没有封顶线。

二、职工医疗保险

1.住院起付标准：一个医保年度内首次住院起付标准为一级医院(含社区卫生服务中心)600元、二级医院900元、三级医院1200元，转外住院2000元;第二次住院起付标准为一级医院(含社区卫生服务中心)500元、二级医院800元、三级医院1100元，转外住院1900元;第三次住院起付标准为一级医院(含社区卫生服务中心)400元、二级医院700元、三级医院1000元，转外住院1800元;第四次及以上住院起付标准为一级医院(含社区卫生服务中心)300元、二级医院600元、三级医院900元，转外住院1700元。

2.基本医疗保险统筹基金和大额医疗费补充保险基金年最高支付限额：一个医保年度内，基本医疗保险统筹基金年最高支付限额由41000元提高至50000元;大额医疗费补充保险基金年最高支付限额由159000元提高至300000元，基本医疗保险统筹基金和大额医疗费补充保险基金合计年最高支付限额由200000元提高至350000元。

3.统筹基金支付分段:起付标准以上至30000元，统筹基金支付比例为：在职职工85%，退休人员90%;30000元以上至50000元，统筹基金支付比例为：在职职工91%，退休人员96%。