西安城乡居民医保报销指南

一、报销比例

（1）住院报销

1、起付标准和支付比例见下表：

定点医疗机构一级（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）二级三级三级特等起付标准150元400元1200元2000元支付比例80%70%60%50%

一个医疗保险年度内，参保居民统筹基金年度最高支付限额为20万元。

就医结算流程：参保城乡居民所患疾病经门诊主诊医师诊断符合住院病种目录规定，确需住院治疗的，需持本人有效证件(身份证、户口簿或者社保卡)和住院证，到定点医疗机构医保办进行审核登记，再办理住院挂账登记手续。参保城乡居民预交一定比例押金后住院治疗，出院时由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补。备注：

城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保居民符合规定要求需住院治疗的，可就近选择西安市基本医疗保险定点医疗机构就医。未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用统筹基金不予支付，由个人全额自付。

参保居民在门诊统筹医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围:

(一)符合城乡居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围的普通门诊医疗费用(含市内转诊费用)。

(二)一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分;

(三)其他符合国家、省、本市规定的纳入门诊统筹基金支付的费用。

出生6个月内参加城乡居民基本医疗保险的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用纳入门诊统筹支付范围，按规定给予支付。

（2）门诊报销

起付线及比例：

1、西安参保居民在签约的门诊统筹协议管理基层医疗机构(以下简称“门诊统筹医疗机构”)就诊发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，不设起付线，年度最高支付限额为200元

2、支付比例:

(一)在社区卫生服务站、村卫生室和门诊部就诊，基金支付70%，参保居民个人自付30%;

(二)在一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊，基金支付60%，参保居民个人自付40%;

(三)参保贫困人员在门诊统筹医疗机构就诊产生的一般诊疗费由基金全额支付。

二、报销流程

报销流程参保城乡居民所患疾病经门诊主诊医师诊断符合住院病种目录规定，确需住院治疗的，需持本人有效证件(身份证、户口簿或者社保卡)和住院证，到定点医疗机构医保办进行审核登记，再办理住院挂账登记手续。参保城乡居民预交一定比例押金后住院治疗，出院时由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补。

三、保险范围

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：

1、住院治疗的医疗费用;

2、急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;

3、符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用;

4、符合规定的其他费用。

温馨提示：西安调整医疗保险特殊药品范围通知

西安医保药品报销范围、西安医保不予报销情况

四、报销条件

根据《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第十三条基本医疗保险费按月征收，用人单位和职工个人应当于每月5日前缴纳基本医疗保险费，从下月起开始享受医疗保险待遇。

若在待遇享受期内，可享受相关医疗保险待遇

五、报销材料

参保城乡居民所患疾病经门诊主诊医师诊断符合住院病种目录规定，确需住院治疗的，需持本人有效证件(身份证、户口簿或者社保卡)和住院证，到定点医疗机构医保办进行审核登记，再办理住院挂账登记手续。参保城乡居民预交一定比例押金后住院治疗，出院时由定点医疗机构进行结算，属个人负担部分，根据预交押金情况，多退少补。

六、报销地点

市本级

西安市人力资源和社会保障局

咨询电话：12333

地址：西安市经开区凤城八路109号(市政府院内)6号楼4、5层

西安市社会保险管理中心

咨询电话：12333

地址：西安市雁塔区建工路28A

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