无锡市医保报销比例

一、居民医保

(一)居民医保门诊

居民医保普通门诊

保障对象：参加城乡居民基本医疗保险的参保人员，正常缴纳医保且不在待遇等待期内

待遇标准：

(1)社区医院报销比例50%

(2)一、二、三级定点医疗机构报销比例40%，未经定点社区医院转诊直接前往其他医院就诊的，报销比例减半。

医保政策范围内医疗费用在1000元以内，按上述比例报销

居民医保门诊两病

保障对象：参加居民医保，不在待遇等待期内并登记为“两病”(高血压、糖尿病)

用药范围：“两病”患者在门诊发生的符合国家目录的药品费用，在普通门诊待遇用完后直接进入“两病”用药保障。

待遇标准：患有高血压或糖尿病基金最高支付800元(含普通门诊报销部分)、同时患有高血压和糖尿病基金最高支付1000元(含普通门诊报销部分)。约定医疗机构的报销比例60%，转诊到其他定点医疗机构的报销比例50%;未经定点社区医院转诊直接前往其他医院就诊的不予报销。

居民医保门诊特殊病

居民医保门诊特殊病病种：1、恶性肿瘤(放化疗) 2、丙肝3、重症尿毒症 4、精神病5、血友病 6、再生障碍性贫血 7、器官移植抗排异治疗

保障对象：正常缴纳居民医保且不在待遇等待期内，已登记门诊特殊病种。

支付限额：门特与住院总费用累计计算，封顶线为符合医保费用20万;统筹区内连续缴费满5年为25万。报销比例为90%。

*江阴、宜兴医疗保障政策请咨询当地医疗保障局

(二)住院待遇

医保住院起付标准

住院报销比例：

1、产前检查标准，符合规定的检查项目和费用标准的，在600元以内的部分，按照居民门诊报销政策执行，报销比例为：社区50%;转诊一级、二级医院、三级医院，40%，未转诊20%。

2、住院分娩待遇，符合规定的医疗费用，在3000元以内的部分，按照居民医保住院报销政策执行：社区90%;转诊一级、二级医院75%，未转诊一级、二级医院37.5%;转诊三级医院65%，未转诊三级医院32.5%。

二、职工医保

(一)门诊待遇

门诊慢性病待遇：

1、对享受慢性病种待遇参保人发生的合规医疗费用，职工医保个人医疗账户用完后，在职人员个人自付满500元以上部分，由医保基金支付70%，当年度基金最高支付限额3500元;

2、退休人员个人自付满300元以上部分，由基金支付85%，年度基金最高支付限额4000元。

3、同时患有两种(含)以上慢性病种的参保人员，年度内基金最高支付限额提高1000元。

职工门诊慢性病待遇不可与职工门诊统筹待遇或公务员补助待遇同时享受。

门诊特殊待遇：

经过鉴定后享受职工医保门诊特殊病待遇的参保人，按规定纳入统筹基金支付范围的门诊特殊病种治疗医疗费用，个人不再支付统筹基金起付费，且统筹段的个人自付比例统一按二级及以下医疗机构的标准执行。

门诊统筹

职工医保参保人员可持医保卡和身份证，到社区卫生服务中心签订门诊统筹协议，约定该中心为门诊统筹约定医疗机构。一经签约，一年之内不可更改。参保人员如需变更约定社区卫生服务中心的，可在每年的12月份到新约定的社区卫生服务中心签约。

基本医疗保险个人账户用完后，在约定的社区卫生服务中心，或经其批准转至其他定点医疗机构发生的报销范围内的门诊医疗费用，在职和退休职工统筹基金可分别按70%和85%比例支付，年最高支付限额分别为5000元和6000元;未经转诊直接在约定的社区卫生服务中心以外的其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用由个人负担。

职工门诊统筹不可与职工门诊慢性待遇或公务员补助待遇同时享受。

0-1万元以内，在职人员个人自理12%，退休人员自理6%;

1-4万元以内，在职人员个人自理10%，退休人员自理5%;

4万元以上，在职人员和退休人员均自理8%;

(二)住院

职工医保住院报销比例：

职工医保普通参保人员住院期间发生的合规医疗费用，由个人支付住院统筹基金起付费(“门槛费”)后，再由统筹基金按比例支付。起付费标准根据不同医疗机构级别和人员类别分别确定为：

三级医疗机构，在职职工为950元，退休人员为750元;

二级医疗机构，在职职工为750元，退休人员为600元;

一级医疗机构，在职职工和退休人员均为400元，社区卫生服务中心均为300元。

住院统筹基金起始费，住院一次支付一次，年内第一次住院的按起付标准支付，第二次住院的按起付标准50%支付，第三次及以上住院的按起付标准25%支付。

住院待遇具体见下表：

参保职工基本医疗保险统筹最高支付限额为30万元(含)，超过30万元后，由职工补充基金或公务员补助基金继续支付

(三)生育保险

1、女职工缴费时间要求

(1)生育、计划生育医疗费：参保缴费当月享受待遇。

(2)生育津贴：生育当月生育保险正常缴费且生育前后生育保险连续缴费满10个月，可以享受生育津贴。

(3)一次性营养费：生育当月生育保险正常缴费且生育前后生育保险连续缴费满10个月，可以享受一次性营养费。

(4)产前检查医疗费：参保缴费当月即可享受待遇。

2、女职工享受待遇标准

女职工凭生育服务证在医院登记开通生育划卡，产前检查享受1100元额度，生育医疗费划卡自动报销。

女职工产假或者休假期间，单位正常发放工资，生育津贴发放到单位。生育津贴是职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的，由用人单位予以补足;高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。

3、男职工待遇标准

在配偶生育当月，男职工单位参保且正常缴费并前后生育保险连续缴费满10个月，可以享受护理假津贴待遇。

男职工未就业配偶，按照参保职工参保地规定的生育医疗费用标准的50%享受生育的医疗费用待遇。职工未就业配偶，参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应当按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。