山西省居民医保普通门诊保障范围和待遇标准

保障范围和待遇标准

居民门诊统筹基金主要用于支付参保居民在本人门诊统筹所辖定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医药费、家庭医生签约服务费等费用。家庭医生签约服务费由门诊统筹基金按规定支付的，不得再向参保签约居民收取一般诊疗费。

在一个结算年度内，居民门诊统筹基金支付费用实行累计计算，年度最高支付限额200元，每日每次最高支付限额50元。未使用的本年度支付限额度不结转至下年度。

居民门诊统筹待遇享受期与基本医保待遇享受期相同。门诊统筹待遇不设起付标准，参保居民发生的符合规定的普通门诊医疗费用，甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目（简称“甲类项目”）由门诊统筹基金支付60%，乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目（简称“乙类项目”）由门诊统筹基金支付50% 。

各地可结合实际，对参加城乡居民基本医疗保险大学生的门诊统筹待遇适当予以倾斜。

下列情形不纳入门诊统筹基金支付范围：

（一）不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用；

（二）参保居民在非本人门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；

（三）参保居民在本人门诊统筹定点医疗机构发生的超出门诊统筹年度最高支付限额的门诊医疗费用；

（四）参保居民按规定享受的门诊慢性病治疗费用和门诊特殊药品费用；

（五）参保居民在住院和家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用；

（六）已纳入高血压糖尿病门诊用药保障机制保障范围的药品费用；

（七）其它不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的费用。