石家庄城乡居民基本医保市级统筹实施方案

为贯彻落实河北省人民政府《关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》（冀政发[2017] 5号）和河北省医疗保障局、河北省财政厅、国家税务总局河北省税务局《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（冀医保发[2019] 16号）文件精神，结合我市医疗保障实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，全面贯彻落实党中央、国务院、省委省政府和省医疗保障局关于进一步完善城乡居民基本医疗保险制度的各项工作部署，加快推进城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)市级统筹，实现居民医保基金统收统支。完善制度体系建设，提升经办服务能力，提高基金共济和抗风险能力，促进居民医保制度可持续发展。

二、基本原则

（一）坚持以收定支、收支平衡。将收支平衡作为居民医保的基础，既尽力而为、又量力而行，科学确定筹资待遇水平，实现居民医保可持续发展。

（二）坚持统一政策、规范管理。通过提高统筹层次，统一全市居民医保保障范围、筹资政策、待遇水平、协议管理等政策，规范基金管理制度。

（三）坚持预算管理、责任分担。强化基金预算管理，严格执行收支预算，按照权利与义务、激励与约束、事权与财权相结合的要求，明确市县两级扩面征缴、医疗待遇支付、基金监管等主体责任，建立市、县（市、区） （以下简称县）两级基金收支责任分担机制和绩效考核机制。

（四）坚持清单管理、依法依规。按照国家建立医疗保障待遇清单管理制度安排，明确决策层级和权限，推进居民医保制度管理规范化、标准化、法制化。

三、具体工作安排

（一）统一居民医保政策

在我市现行居民医保政策的基础上，取消每人每年40元普通病门诊包干资金，建立居民医保门诊统筹制度。调整全市统筹区内异地就医政策，参保城乡居民可根据病情，在全市范围内的医保定点医疗机构就医，发生的医疗费按照规定直接结算，全面实现统筹区内无异地。

（二）统一基金收支管理

居民医保基金实行市级统收统支，实现居民医保基金分级负责、属地经办，严格执行社会保险基金财务制度和会计制度。实行市、县独立会计核算模式，市级医保经办机构为全市基金统收统支总核算单位，县级医保经办机构按照职责为分级核算主体。

1.基金账户管理

居民医保基金纳入市级社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，确保基金运行安全。基金收入全部缴入市级财政专户，基金支出由市级财政专户拨付到市级医保经办机构支出户，再由市级医保经办机构拨付到县级医保经办机构支出户。市级财政专户主要用于接收相应的基金收入，并根据预算和用款计划及时拨付基金。县级保留原有居民医保财政专户，主要用于市级统收统支前居民医保基金结余留存。市区及正定县医保部门开设居民医保基金支出户，其他县（市）保留原有居民医保基金支出户。除异地就医业务需要另设支出户外，原则上只设立一个支出户，主要用于接受上级医保经办机构披付的基金和支付医保待遇、退费等。

2.基金市级统收

基金市级统收是指全市各项基金收入按期全额归集至市级社会保障基金财政专户。基金收入项目包括：保险费收入、财政补贴收入、利息收入及其他收入。各级税务部门征收的居民医疗保险费缴入市级国库，市级财政部门在社会保障基金财政专户下开设社会保险费收入待划转子账户，财政部门按旬将国库收到的医疗保险费收入转入待划转子账户，再根据市级医保经办机构按照地区和项目确定的金额划入市级财政专户，中央财政补助和省级财政补助由省级财政部门直接拨付到市级财政专户，市、县按规定标准安排的财政补助和代困难群众参加居民医保缴纳的保险费，由市、县财政部门按时直接缴入市级财政专户。

2020年底前，各级医保经办机构应完成基金欠费清缴工作和应支付基金拨付工作，基金统收统支前的县级基金累计结余保留在县级财政专户，基金累计结余有缺口的，由同级财政予以补充，补充后纳入市级统筹管理。

3.基金市级统支

基金市级统支是指市级医疗保障部门统一核定全市居民医保基金支出用款计划，市级财政部门统一安排资金搜付。基金支出按季申请、按月拨付。

（1）每季度第三个月10日前，各级医保经办机构要制定下季度用款计划。市级医保经办机构对各县上报的用款计划审核汇总后报市医保、财政部门审核，审核后市级财政部门按照季度用款计划，于每月25日前将下月所需资金拨付到市级医保经办机构支出户，市级医保经办机构于月底前搜付到各县医保经办机构支出户。每月5日前，市级医保经办机构汇总全市上月基金支出情况，提交市级财政部门记账，核算基金支出。年末县级医保经办机构将支出户余额退回市级医保经办机构支出户，市级医保经办机构汇总后退回市级财政专户。

（2）为保证居民医保基金正常运行，年初市级财政部门根据市级医保经办机构的申请可向市级医保经办机构支出户拨付周转资金，市级医保经办机构年末将周转资金退回市级财政专户。

（3） 定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）应及时完成本月居民医疗费用的上传工作，各级医保经办机构于次月底前完成审核合规医疗费的拨付工作。

居民医保基金统收统支前，各级医保经办机构发生的居民医保基金应付未付定点医药机构的费用，由基金留存结余支付，基金留存结余不足支付的，由同级财政部门清偿。

（三）统一基金预决算管理

基金预算是指根据国家预算管理和社会保险相关法律法规编制，经法定程序审批、具有法律效力的年度基金财务收支计划。基金预算由基金收入预算和基金支出预算组成。居民医保基金预算实行市级统一管理，科学编制基金收支预算，强化预算执行，全面实施预算绩效管理，做到收支平衡、略有结佘，不得编制赤字预算。我市居民医保基金预决算工作由市级及各县（不含各区及正定县）医保、财政等相关部门完成。

各级医保经办机构要科学合理测算本级居民医保收支情况，填报居民医保基金预算工作底表，由同级财政、医保、税务部门联合报同级人民政府审批，审批后报市级医保经办机构汇总编制全市居民医保基金预算草案。预算草案经市级医保、财政、税务联合报同级人民政府审批，审批后报市级医保经办机构汇总编制全市居民医保基金预算草案。预算草案经市级医保、财政、税务部门审核后，报市人民政府审批，审批后报省级医保、财政、税务部门审核。经省级部门审核后，按规定程序报市人大批准，批准后由市级财政、医保、税务部门批复到各级医保经办机构和征收机构执行。

各级医保经办机构和征收机构要严格按居民医保基金预算执行，医保经办机构定期向同级医保行政部门和财政部门报送预算执行情况，加强对预算执行情况的跟踪和分析，不断提高基金管理水平，增强基金支撑能力，使基金累计结余达到合理水平。

基金预算不得随意调整。执行中因特殊原因需要调整时，市级医保部门会同税务部门审核汇总各县居民医保基金预算调整工作底表，市级医保经办机构编制全市居民医保基金预算调整方案，预算调整方案审批程序参照预算编制审批程序执行。

年度终了，各级医保经办机构应按照规定填报年度居民医保基金决算工作底表，由同级财政、医保等相关部门审核后报同级人民政府审批，审批后报市级医保经办机构汇总编制全市居民医保基金决算草案。决算草案由市级医保行政部门审核，经市级财政部门审核并汇总编制，会同市级相关部门报市人民政府审定后，提交市人大审查批准。

（四）统一基金责任分担机制

居民医保基金通过预算实现收支平衡，市、县两级政府共同承担确保基金足额征收、确保待遇发放和基金收支平衡的责任，建立全市统一的市、县责任分担机制，明确各级资金筹集、待遇发放以及缺口分担责任。

1.确保基金足额征收。市级医保、财政和税务部门根据批准的全市当年居民医保基金收支预算，结合上级下达的参保任务指标，向各县下达参保征缴任务，并纳入市级统筹考核工作。

2.建立基金风险预警机制。为保证居民医保基金平稳运行，医保、财政部门应定期对基金收、支、余情况进行监控和预测，根据基金运行及累计结余情况，适时进行基金风险预警，制定调整平衡基金收支的措施，确保医保待遇正常发放。

3.建立居民医保市级风险基金。市级风险基金每年按照本年全市居民医保基金预算收入的5%提取，累计提取的市级风险基金到达年基金收入10%时不再提取。

4.明确市级风险基金不予使用范围。各级医保经办机构（不含各区及正定县）因以下情况造成居民医保基金缺口的，不予使用风险基金：

（1） 未按时足额提取居民医保风险基金的；

（2） 应承担的补助资金、缺口资金未及时足额到位的；

（3）未严格执行居民医保基金收支预算的；

（4） 未严格执行居民医疗保障政策的；

（5） 未严格进行居民医保基金管理和落实控费措施的；

（6）其他政策规定不予使用的。

5.建立基金缺口分担机制。基金缺口是指居民医保基金当年收入小于当年支出（含当年提取的风险基金）的差额，居民医保基金收支缺口按照社会保险基金财务制度规定的顺序进行弥补。

（1） 当年市级和各县基金发生的收支缺口，分别由各级留存的居民医保基金结余支付。

（2） 居民医保基金留存结余不足支付当年基金收支缺口时，由市级风险基金支付，支付的最高限额为提取当地风险基金累计结余的2倍，支付后仍有缺口的，由同级财政负担60%，市级风险基金承担40%。

（3）在全市居民医保基金累计结余出现支付不足时，财政给予补贴，同时市级医保行政部门会同财政部门按照国家和省有关规定提出调整缴费和待遇支付政策意见，报市人民政府批准后实施。

6.制定基金结余管理办法。对于当年居民医保基金出现的结余，市级医保经办机构按照20%提取市级风险基金（不计入风险基金最高提取限额），80%留作市、县以后年度基金支出缺口的补充，按市、县结余单独记账，参照留存结余使用。

各级医保、财政部门应严格执行基金责任分担机制，将应负担资金及时上缴至市级财政专户。未及时上缴的，在拨付资金中先行扣缴，并视作未完成当年市下达的考核指标。

（五）统一激励约束机制

市级建立居民医保基金工作目标激励约束机制，制定市级统筹工作考核办法，将参保扩面、基金征缴、基金预算、政策执行、费用控制、基金监管、基金安全、经办服务等执行情况，纳入对各级医保部门的考核。

（六）统一经办服务管理

1.对医保经办服务进行全面梳理、分类细化，实现市、县医保经办服务“六统一”，即：统一事项名称、统一申办材料、统一经办方式、统一经办流程、统一办理时限、统一服务标准。健全市、县、街道（乡镇）经办管理服务网络。

2.执行全市定点医药机构管理办法，统一确定定点医药机构、统一考核内容、统一协议文本等。定点医药机构实行属地管理与分级管理相结合，县级医疗保障部门受理辖区内市级以下医疗机构和零售药店的准入申请并组织考核和签订服务协议。市级及以上定点医药机构由市级医疗保障部门负责考核准入并签订服务协议。市县两级医疗保障部门要切实履行基金监管主体责任，按照服务协议内容负责辖区内定点医药机构医疗保障日常管理服务工作。建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，年度考核结算工作由市县两级医疗保障部门共同组织实施。

（七）统一信息系统

2020年底前，按照标准全国统一、数据两级集中、平台三级部署的要求，实现统筹区内统一联网、直接结算，确保数据可交换、可监控。推进各部门信息系统互联互通，实现数据资源市级集中管理、多部门共享，提高医疗保障精细化管理和便利化服务水平。

全面推进医疗服务行为智能监控系统建设，挖掘和应用医保大数据，全面提高智能监控的覆盖面和精准度，建立全程、实时、智能、精确的医保监控体系，推动医保监管从事后向事前、事中前移，监管触角从定点医药机构向协议管理医务人员延伸，确保居民医保基金安全。

四、部门职责

（一）医疗保障部门的主要职责

市医疗保障局负责会同财政、税务等相关部门建立健全居民医保基金安全防控机制，共同推进统收统支工作；会同财政部门确定全市居民医保基金管理政策、待遇水平和统筹基金支付范围；制定统一的医疗费用结算办法和结算标准；制定定点医药机构考核管理办法；确定定点医药机构的规模布局和调增计划；负责对待遇支付和基金使用情况进行检查，对居民医保市级统筹工作和责任目标进行考核；负责审核各级医保经办机构的季度用款计划：负责审核居民医保基金预决算草案：负责国家和省规定的其它工作。

市医疗保险管理中心负责全市居民参保扩面工作：负责规范参保登记、医疗费报销、基金管理等经办业务流程，合理确定市县两级经办机构的岗位职责，报市医疗保障局审核后组织实施；负责受理市级及以上医疗机构和零售药店的准入申请并组织考核和签订服务协议；负责全市居民医保基金预决算草案和基金支出计划的编制和执行；负责居民医保基金运行监督管理和风险防控工作；负责居民医保基金的控费实施工作；负责市级居民医保经办等工作。

县级医疗保障部门承担市级统筹相关政策在属地落地实施的主体责任，完成参保扩面、基金征缴等目标任务；负责受理辖区内市级以下医疗机构和零售药店的准入申请并组织考核和签订服务协议；负责居民医保基金预决算的编制和执行；负责居民医保基金运行监督管理和风险防控工作；负责居民医保基金的控费实施工作；按照居民医保政策及业务经办流程完成各项工作；负责本辖区居民医保经办等工作。

（二）财政部门的主要职责

负责居民医保基金财务制度和专项资金管理办法的制定；负贵财政专户的管理及核算；审核并汇总编制居民医保基金预决算，履行预决算管理有关程序：按时将居民医疗保险费收入转入财政专户；市级财政部门对各级医保部门提交的用款计划进行审核，并按照规定程序拨付资金；负责将经同级政府批准的对居民医保的财政补助资金列入一般预算公共预算；按部门职贵对居民医保基金进行监督检查。

（三）税务部门的主要职责

承担居民医保费用征缴主体责任，负责征缴居民医保个人缴纳部分的费用，检查居民医保缴费标准执行及征缴进度情况，时解决征缴过程中出现的问题；按规定及时将征缴的居民医保费用缴入国库。

五、保障指施

（一）高度重视，成立领导机构。各部门要高度重视居民医保的市级统筹工作，加强组织领导，成立居民医保市级统筹工作领导小组（成员名单详见附件），负责全面落实居民医保的市级统筹工作。县医疗保障局成立相应的领导小组，负责市级统筹的落地实施工作。

（二）明确时限，确保顺利推进。市级统收统支前，应开展居民医保基金审计工作，审计包含居民医保基金收入、支出、累计结余和拖欠定点医疗机构与参保人员的医疗费用等情况。自2020年9月开始，对2017年1月1日至2020年12月31日市级和县（不含各区及正定县）居民医保基金进行审计，形成审计报告，于2021年3月底前完成。

2020年10月启动2021年度城乡居民参保缴费，基金收入全部纳入市级财政专户；10月底前，市医疗保障局制定城乡居民医保门诊统筹政策、市级统筹工作考核办法、业务经办规程及岗位职责等配套文件；2021年1月底前各级完成基金欠费清缴工作和应支付基金拨付工作。

（三）加强宣传，做好风险防控。在加强风险评估的基础上，充分调动各方参与推进居民医保市级统筹工作的积极性、主动性和创造性，加强针对性宣传，为居民医保市级统筹的平稳实施营造良好舆论氛围。各级医保部门加大对居民医保基金的监管力度，做好控费工作，防范基金风险，确保基金运行安全。

六、其它

（一）在推进医联体建设中，应根据居民医保市级统筹实施情况，不断完善医保基金支付方式。

（二）本方案实施前制定的石家庄市居民医保基金管理等相关规范性文件与本方案不一致的，以本方案为准。

（三）本方案将根据上级政策及我市居民医保基金运行情况适时调整。本方案自2020年12月26日起实施。