石家庄市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法

第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(国发〔2009〕12号)和河北省人民政府关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(冀政〔1999〕12号)，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称的大额补充医疗保险，是指基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)作为投保人，组织本市参加基本医疗保险职工集体向作为保险人的商业保险公司投保，参加基本医疗保险(以下简称基本医保)的职工(不含享受国家公务员医疗补助的人员)作为被保险人，超过基本医保统筹基金年度支付限额以上部分的医疗费，由保险人负责按保险协议履行赔付责任的商业医疗保险。

第三条大额补充医疗保险费的筹资标准为：45周岁以下参保职工每月每人2元、45周岁及以上参保职工每月每人3元。

投保人根据当月被保险人人数，从被保险人个人账户中提取大额补充医疗保险费后向保险人缴纳。被保险人基本医保关系终止后，从次月起不再扣缴和划拨。

第四条按医疗保险的结算年度计算，被保险人的医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分，由保险人赔付90%。在一个结算年度内由保险人赔付医疗费的限额为20万元。

第五条大额补充医疗保险的就医管理、赔付范围，按基本医保的有关规定执行。

第六条大额补充医疗保险的医疗费结算年度与基本医保的结算年度一致。

第七条当被保险人医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额进入大额补充医疗保险支付范围时，保险人通过医疗保险计算机管理系统实施监督管理，被保险人就医应凭社会保障卡(医疗保险IC卡)和病历本就医，协议医疗机构仍应按基本医保的有关规定对其诊疗情况作详细记录，但医疗费需由个人垫付。治疗终结后，凭全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据及复印件、大额补充医疗保险索赔申请表、本人身份证、社会保障卡(医疗保险IC卡)等，经投保人履行手续后向保险人索赔。保险人应在被保险人申报后30个工作日内核定赔付数额，并及时予以赔付。

第八条职工参加基本医保，应同时参加大额补充医疗保险，从参保下月起享受大额补充医疗保险待遇。

第九条用人单位及职工因不按规定缴纳基本医保费，导致大额补充医疗保险费不能按规定从个人账户中扣缴时，暂停享受大额补充医疗保险待遇。

第十条投保人可根据大额补充医疗保险的运行情况，与保险人协商，对保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法提出调整意见，由市人力资源和社会保障局报市政府批准后执行。如有盈余，经财政部门同意，保险人提取管理费后，结余部分返还投保人，留作下年度使用，或用于支付意外伤害保险医疗费。

第十一条投保人从被保险人个人账户中代扣的大额补充医疗保险费，应及时足额向保险人缴纳。大额补充医疗保险费的缴纳情况接受审计部门、财政部门监督。

第十二条保险人、投保人、被保险人发生有关大额补充医疗保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院起诉。