2020年深圳欺诈骗取医保基金行为疑问解答

根据《深圳市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》），本文截取部分疑问解答。

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。

党中央国务院多次作出重要指示，要加强基金监管，不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。

近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益。.

为提升我市群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高深圳市医保基金监管效率，维护基金安全，特出台《实施细则》，鼓励社会各界举报欺诈骗取医保基金行为。

① 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

② 为参保人员提供虚假发票的；

③ 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

④ 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

⑤ 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

⑥ 挂名住院的；

⑦ 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出等。

① 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

② 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

③ 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

④ 为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。

① 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

② 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

③ 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利等。

① 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

② 违反规定支付医疗保障费用等。

实名举报和匿名举报，两种举报形式任选其一。

实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。

匿名举报人希望获得举报奖励的，应当向市医疗保障部门提供能够确认其身份、兑现举报奖励的其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式。

医疗保障行政部门执法机构接受举报后，将如实登记和记录。

对符合受理范围的举报案件，在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。

情况复杂的，视情况可以延长至3个月内办结。

特别重大案件，原则上不超过6个月。

获得举报奖励，应当同时具备下列条件：

① 有明确的被举报主体；

② 举报人提供真实、有效的联系信息；

③ 举报内容明确、为查处违法违规行为提供了重要线索并主动配合核查的；

④ 举报情况经查证属实，所举报违法行为造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

⑤ 举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门、医疗保障经办机构掌握,或未被新闻媒体披露；

⑥ 举报人选择愿意得到举报奖励。

最高可奖励10万元！举报奖励金按照举报线索中涉及的查实欺诈骗保金额的20%计算，具体如下：

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的：奖励金按举报线索中查实欺诈骗保金额的25%计算，但总奖励金最高不超过10万元。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的：奖励金按举报线索中查实欺诈骗保金额的25%奖励计算，但总奖励金最高不超过10万元。