深圳中小学（幼儿园）师生员工健康信息卡有哪些内容

深圳市教育局与深圳市卫生健康委员会联合下发《关于做好中小学幼儿园2020年春季学期开学准备工作的通知》（以下简称《通知》），要求各单位把开学各项准备工作抓实抓细，确保师生返校平稳有序，坚持底线思维，严防发生校园聚集性疫情，全力确保开学安全。

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基本信息：

姓名：                性别：                    年龄：

学校：                部门/班级：               家庭住址：

联系电话：

健康情况

序号

指标

具体情况

1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）。

是□ 否□

2

申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□

3

申报人近14天内从湖北省返深，未持有湖北省健康绿码或健康证明，未完成规定隔离期限。

是□ 否□

4

申报人近14天内接触过疫情高风险人员或确诊人员。

是□ 否□

5.

申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。

是□ 否□

6

申报人14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状。

是□ 否□

7

申报人为新冠肺炎病例、疑似病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。

是□ 否□

8

申报人共同生活的家庭成员近14天内到过疫情防控重点地区（含境内外），或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□

9

申报人共同生活的家庭成员近14天内有发热、干咳、气促等呼吸道症状。

是□ 否□

申报说明

1. 以上健康情况中，若所有指标均为“否”，即符合返校条件。

2. 本卡由学校在开学前发放给全体师生员工填写（建议电子形式），开学前两天由学校回收，并确定返校名单。

3. 不符合返校要求的，由班主任反馈给家长，并做好登记、上报和追踪。

申报承诺

以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！

申报人：

申报人监护人：

日期：

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