城乡居民基本医疗保险政策解答（城乡医保）

城乡居民基本医疗保险，简称“城乡医保”1 哪些人可参保？有本市户籍的居民（已参加城镇职工基本医疗保险的除外）、在本市就读的非本市户籍学生；非本市户籍非从业人员的常住人口参加我市城乡居民医保，其医疗保险费（包括个人缴费和财政补助部分）共计500元均由个人负担。2 如何参保或续保？参保或续保时间：每年9月1日---11月30日未在规定时间内办理参保手续的，只能于下一年度办理。3 缴费标准是多少？每人每年120元。（五保户、低保对象、重度残疾人等特殊人群的基本医疗保险费按120元标准由政府全额资助。）4 如何参保？1、城镇居民：以家庭户籍为单位参保：携带①家庭户口簿原件；②第二代居民身份证；③可支持银行代扣的银行存折原件，到户籍所在地镇（街）人力资源和社会保障所（以下简称“人社所”）办理。有条件的家庭也可直接登录韶关12333人力资源社会保障服务网（www.e12345.gov.cn）首页“网上城乡医保”办理参保和缴费手续。2、农村居民：以村委为单位参保：农业户口的居民参保还可以选择由村委会统一参保。由村委会统一向农户收取保费和参保资料后上交到镇（街道）人社所办理参保缴费手续。3、特殊人群：五保户、重点优抚对象、低保对象、重度残疾人、精神残疾人、农村残疾人及上述残疾人所生的新生儿、残疾新生儿、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人等特殊人群由县民政、残联统一办理参保。5 哪些项目可以报销，比例是多少？（1）住院（门诊特定项目）

注：①最高支付限额：缴费一年的8万元；连续缴费两年的12万元；连续缴费三年的16万元；连续缴费四年及四年以上的20万元。中断后重新参保的，按新参保居民享受待遇。②特殊人群住院起付线减半。（2）普通门诊

（3）特殊病种门诊

（4）大病保险

6 住院了，或者办理门诊特定项目（简称“门特”），如何使用医保？1、县内就医在南雄市内定点医院住院参保人需三天内向医院提供社会保障卡或本人参保证明（使用参保证明的同时持身份证或户口簿）等有效证件办理住院，出院时，实行联网即时结算。2、市内异地就医在韶关市内其他定点医院住院因病情需要要求前往韶关市内其他定点医院住院的，需凭转院转诊审批表或疾病诊断证明到社保南雄分局一楼服务大厅稽核监督股或各镇人社所（联系电话附后）办理市内跨地区住院登记手续，出院时，在医院实行联网即时结算。3、市外异地就医在韶关市外定点医院住院需凭二级或以上医院转院转诊审批表到社保南雄分局一楼服务大厅稽核监督股（电话：3879551）办理市外异地就医手续，长期在外地的须办理异地就医审批。在联网结算医院实行联网即时结算，非网结算医院出院后三个月以内携带有关资料前往参保所在镇（街道办）人社所申请报销。（注：韶关市外在外非联网结算定点医院住院，先由参保居民个人垫付。在出院后三个月以内携带以下资料前往镇（街道办）人社所申请报销：①社会保障卡；②诊断证明的原件；③住院费用票据、费用汇总清单；④门诊急诊病历、医院住院病历；⑤已办理转院转诊、异地就医登记手续的还需提供《转院转诊审批表》或《异地就医登记表》。）那么，住院报销的金额怎么算？报销金额 =（住院总费用 — 起付线 — 自费费用 — 个人先自付部分的费用）× 报销比例9 哪些情形要先由个人自付医药费？（1）参保居民在市外定点医疗机构就医所发生的住院、门诊特定项目医疗费用，属于以下情形的，先由个人自付5%，再按有关规定由城乡居民医保基金支付：①已办理了长期异地就医手续的参保居民，在异地选定定点医疗机构就医的；②经审批同意转诊到市外定点医疗机构的；③异地急诊、抢救的；④异地求学的在当地定点医疗机构就医的；⑤在本市就读学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地定点医疗机构就医的。除上述情形外在市外定点医疗机构住院、门诊特定项目治疗的，先由个人自付25%，再按有关规定支付。（2）南雄参保居民前往韶关市其他县、市、区定点医疗机构就医，需办理转诊转院手续，无正当理由要求前往的，先由个人自付10%，再按有关规定支付。（3）参保居民在定点医疗机构就医发生下列项目须由个人先自付部分费用：①使用乙类药品的，个人先自付5%；②使用全血、血浆、成分血的，个人先自付20%；③使用城镇职工基本医疗保险诊疗目录范围内的部分诊疗项目，个人先自付20%；④使用医用进口材料的，个人先自付40%（尿毒症的透析治疗需使用进口医用材料和一次性国产材料的，免个人先自付部分）；10 城乡居民医保基金支付范围有哪些？城乡居民医保基金支付范围按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《广东省城镇职工基本医疗保险服务设施标准》等文件规定执行。11 哪些医疗费不属于城乡医保基金报销范围？①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的；⑤除急诊、急救外在非定点医疗机构就医的；⑥不符合计划生育政策的；⑦国家、省、市规定不予支付的其他情形。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡基本医疗保险基金先行支付。城乡基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。都懂了吗？没懂？-----回到原点，再看一次懂了！-----看医保的分类。除了城乡医保医保还分哪些类型？每一种医保保的是谁？医保分类城镇职工医保企业员工、退休人员城乡居民医保未成年人、在校生、无业人员、没单位的老年人等公费医疗公务员和事业单位人员