上海市职工基本医疗保险办法

【文件名称】：上海市职工基本医疗保险办法

【发文字号】：沪府令8号

【实施日期】：2013年12月1日

第一章 总则

第一条(目的和依据)为了保障职工基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》和《上海市贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的实施方案》，制定本办法。

第二条(适用范围)本办法适用于本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户(以下统称“用人单位”)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条(有关定义)本办法所称的门急诊自负段标准，是指职工一年内在定点医疗机构门急诊就医所发生的医疗费用，按照本办法由职工个人医疗帐户当年计入资金支付后、地方附加医疗保险基金(以下简称“附加基金”)支付前，职工个人自负的金额。

本办法所称的统筹基金起付标准，是指职工一年内在定点医疗机构住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付前，职工个人自负的金额。

本办法所称的统筹基金和附加基金的支付比例，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金或者附加基金支付的部分。

本办法所称的统筹基金最高支付限额，是指职工一年内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。

第四条(管理部门)市人力资源社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。区、县医疗保险办公室(以下简称“区、县医保办”)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市发展改革、卫生计生、财政、审计、食品药品监管、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作。

市医疗保险事务管理中心(以下简称“市医保中心”)是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称“个人医疗帐户”)的管理工作。

第五条(相关标准、比例的调整)基本医疗保险缴费比例、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金和附加基金的支付比例、统筹基金最高支付限额，应当根据基本医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应、保持基本医疗保险待遇合理梯度和提高医疗资源使用效率的原则，适时进行调整。具体调整方案，由市人力资源社会保障局会同有关部门研究、论证并报市人民政府同意后公布执行。