上海新冠疫苗接种知情同意书内容 (附下载方式)

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

(2021年2月版)

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见发热、乏力、干咳等临床表现。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

【推荐受种者】本次接种的新型冠状病毒灭活疫苗，接种对象为18岁及以上新型冠状病毒感染高风险人群。对60岁及以上人群接种前，需结合老年人健康状况和暴露风险以及疫苗适用人群等情况，评估接种疫苗的必要性。

【接种程序和途径】共接种2剂，两剂间隔至少14天(以具体疫苗产品说明书为准)。接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌。

【疫苗】新型冠状病毒灭活疫苗，每次剂量为0.5ml。

【不良反应】

接种后可能出现疼痛、红晕、肿胀、硬结、瘙痒等接种部位不良反应;以及头痛、发热、疲劳/乏力、肌肉痛、咳嗽、恶心、头晕、厌食、呕吐等全身反应。以轻度反应为主，一般不需处理。

以具体疫苗产品说明书为准。

【禁忌】根据已开展的临床试验数据，以下人群暂不列入本次接种范围：

1.对疫苗中任何成分过敏者;

2.既往发生过疫苗接种严重过敏反应(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);

3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热者;

4.妊娠期及哺乳期妇女;

5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者;

以具体疫苗产品说明书为准。

【注意事项】

接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种本疫苗，以免影响免疫效果。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。若本知情同意书的内容与说明书或使用说明发生冲突的，以说明书或使用说明为准。

请明确是否存在以下情况

1.年龄＜18岁

是□ 否□

2.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等）

是□ 否□

3.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期和发热

是□ 否□

4.妊娠期或哺乳期妇女

是□ 否□

5.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者

是□ 否□

6. 1个月内注射过免疫球蛋白

是□ 否□

受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：

接种对象姓名（正楷字体）：____________接种对象签字：____________

接种对象身份证号：____________________产品厂家：____________

签字日期：____年__月__日

受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：

接种对象姓名（正楷字体）：_______接种对象签字：________

签字日期：__年__月__ 日