清远社保卡申领登记表（个人）

清远市社会保障卡申领登记表

网点名称：

基本资料

相

片

回

执

框

注：粘贴头像加回执号

姓名

民族

性 别

证件号码

证件类型

①身份证 ②户口簿

国籍

①中国 ②港澳台 ③外籍

证件有效期

联系电话

户口性质

①本市非农业②外市非农业③本市农业④外市农业

通信地址

申领人身份证复印件照片面粘贴处

不得超出框体

申领人身份证复印件国徽面粘贴处

不得超出框体

没有办理二代身份证的未成年人请将户口本本人页（须有本人18位身份证号码）复印件粘贴于实线框内

本栏仅粘贴申领人证件

申领（代办）人签名： 年 月 日

代办人证件类型： 代办人证件号码:

社会保障卡申领须知

1、申领人在填写表格前须到社保卡办理进度查询网站（http://sbk.qyhrss.gov.cn/）查询是否已有制卡信息，已有信息的无须再次重复填写此表。

2、本表是发放清远市社会保障卡的依据，请申领人用黑色签字笔认真填写，并确保所提供的资料真实、有效。因提供的个人资料错误或缺失所造成的损失由本人自行承担。

3、申领人需填写申领表后，递交所属区（县市）社保卡服务网点。

4、申领人须将符合社会保障卡的相片回执粘贴到右上角相片回执框。

5、身份证、户口簿复印件必须剪切后粘贴到指定区域，不允许直接装订或粘贴在申领表背面。

6、首次申领清远市社会保障卡免收工本费，申领人对填表资料核查无误后，由本人或代办人签名确认并填写日期。

7、本人已阅读并同意《社会保障卡申领须知》，遵守银行卡及银行账户的相关规定，愿意承担因违反规定而造成的一切损失和后果。

8、咨询电话：400-808-2611、0763-3380097

官方下载地址：http://sbk.qyhrss.gov.cn/Sbk_Fw.aspx