清远社保缴费指南
职工基本医疗保险
在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费 按以下规定结算：
1.职工医保统筹基金支付设立最高限额，最高限额(以出院日期为准累计计算)为24万元。
2.承担一次住院起付标准
具体为：三级及相应医疗机构(以下简称三级医疗机构)800元
二级及相应医疗机构(以下简称二级医疗机构)600元
其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。
3.起付标准以上最高限额以下部分医疗费，职工医保统筹基金承担的比例为：
住院起付标准以上至4万元(含)
在三级医疗机构发生的医疗费，退休前82%，退休后86%
在二级医疗机构发生的医疗费，退休前84%，退休后88%
在其他医疗机构发生的医疗费，退休前86%，退休后90%
在社区卫生服务机构发生的医疗费，退休前88%，退休后93%。
4万元以上至24万元(含)
在三级医疗机构发生的医疗费，退休前88%，退休后94%
在二级医疗机构发生的医疗费，退休前90%，退休后95%
在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费，退休前92%，退休后96%。
4.统筹基金最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担，其中重大疾病医疗补助资金承担的比例为：
三级医疗机构88%;
二级医疗机构90%;
其他医疗机构和社区卫生服务机构92%。
在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费 按以下规定结算：
1.先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用。具体为：退休前的参保人员为1000元;企业和参照企业的退休人员为300元;其他退休人员为700元。
2.参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休待遇审核前后的实际月份分别换算确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的，超过部分按80%的比例划入其个人账户的历年资金。
3.门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：
在三级医疗机构发生的医疗费，退休前76%，退休后82%;
在二级医疗机构发生的医疗费，退休前80%，退休后85%;
在其他医疗机构发生的医疗费，退休前84%，退休后88%;
在社区卫生服务机构发生的医疗费，退休前88%，退休后92%。
城乡居民基本医疗保险
险种起付标准（含城镇职工、劳务工、城乡居民）本地住院起付标准异地住院起付标准一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院150-300元元600元900元600元900元1200元城镇职工医疗保险基本医疗保险：实际报销限额为5.5万元类别本地住院（含退休异地定居人员定居地住院）异地住院报销比例个人自付报销比例个人自付退休90%10%70%30%在职87%13%67%33%补充医疗保险：5.5万元-60万元类别本地住院（含退休异地定居人员定居地住院）异地住院报销比例个人自付报销比例个人自付全部95%5%75%25%灵活就业人员连续参保不足半年的，期间实际最高支付限额为全市上年度企业在岗职工年平均工资的0.5倍；连续参保满半年不足一年的，期间实际最高支付限额为全市上年度企业在岗职工年平均工资的1倍；连续参保满一年的享受城镇职工医疗保险年度实际最高支付限额。城镇职工基本医疗保险门诊特定病种限额由“基本医疗费用限额”全部变更为实际支付限额。城乡居民医疗保险基本医疗保险：最高实际支付金额20万元市内住院报销比例市外住院报销比例一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院90%75%60%80%65%50%大病补充医疗保险：基本医疗保险政策范围内个人自付部分及最高支付限额以上部分（不含起付标准），由大病补充保险进行二次报销。年度实际支付限额（含统筹支付）为50万元。个人自付费用累计补充报销比例市内市外1.2万元～2万元（含）50%40%2万元～5万元（含）55%45%5万元～10万元（含）60%50%10万元~最高支付限额范围内70%60%基本医疗保险普通门诊统筹待遇为纳入普通门诊药品目录范围内的费用支付55%
