青岛市医保局关于调整生育医疗费结算标准有关问题的通知

关于调整生育医疗费结算标准有关问题的通知

各区市医疗保障局、财政局，各有关定点医疗机构，各有关单位：

根据中共中央、国务院《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》、《青岛市人民政府办公厅关于印发青岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（青政办发〔2019〕18号）等文件精神，为支持新生育政策落地实施，减轻参保人生育医疗费负担，现就调整生育医疗费结算标准有关问题通知如下：

一、结算方式和结算标准

结合生育医疗特点，对妊娠期检查、分娩、妊娠期及分娩后并发症等不同阶段的生育医疗费实行分类管理，确定不同的结算方式和结算标准。具体结算方式及结算标准见附件。

（一）妊娠期检查费。女职工妊娠期检查费实行按人头定额补助方式，定额标准为每人1600元。女职工生育出院时，妊娠期检查费随分娩医疗费一并报销。16-37周妊娠住院流引产和>37周妊娠住院引产的，按每人1600元标准报销。

（二）分娩医疗费。女职工顺产、经阴难产、剖宫产发生的医疗费，对定点医疗机构实行人均定额包干结算方式。符合生育保险统筹支付范围的分娩医疗费，女职工个人不负担。定额包干结算标准按照医院级别分别确定，调整为：一级医院2800元、二级医院4600元、三级医院5900元。定点医疗机构不得将定额包干结算标准作为女职工分娩医疗费的报销限额。

（三）危重并发症医疗费。职工分娩或计划生育手术伴危重并发症的，统筹范围内医疗费按项目据实结算，个人不负担。

（四）其他生育医疗费。住院保胎及并发症、分娩相关病种、计划生育手术和流引产发生的统筹范围内医疗费，对职工个人实行限额结算方式。统筹范围内低于限额结算标准的据实结算，超过限额标准部分由个人负担。

二、定点医疗机构管理

（一）各医疗保险经办机构要加强对有关定点医疗机构的监督检查，防止将应予报销的生育医疗费转嫁由个人负担。各有关定点医疗机构转嫁生育医疗费的，医保部门将视情节进行约谈并责令限期整改，相关医疗费不予拨付；情节严重的按有关规定予以处罚。

（二）定点医疗机构应坚持合理检查、合理治疗、合理收费，严格使用范围内的药品、诊疗项目和服务设施。其中，使用统筹范围外药品、诊疗项目或服务设施的，应事先征求患者或家属意见，并签订定点医院提供特需医疗服务告知同意书，否则患者有权拒付相关项目费用。

（三）定点医疗机构应严格加强内部管理，规范生育医疗行为，严禁推诿重病，努力创造更为安全、更加健康的生育条件。

三、其他

（一）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、退休（退职）人员、1-4级工伤职工、自主择业军转干部等符合规定生育的，按上述规定执行。

（二）以下情形发生的生育医疗费不予支付：

1.在国外和港澳台地区生育或实施计划生育手术；

2.治疗各种不孕不育症、性功能障碍等；

3.在我市非定点医疗机构生育或实施计划生育手术。

（三）职工患异位妊娠发生的医疗费，由职工基本医疗保险基金按规定支付。新生儿应及时参加我市居民基本医疗保险，其发生的医疗费按规定予以支付。

（四）异地生育等原因未能实现生育医疗费联网结算的，按我市规定的结算标准实行限额结算。男职工生育补助金按各级医院生育分娩（顺产、难产、剖宫产）医疗费定额标准的50%执行。

（五）参加居民基本医疗保险的参保人发生的分娩医疗费，支付标准调整为每人1000元。

四、本通知自2022年1月1日起执行。

执行时间以出院日期为准。《关于生育保险医疗费结算办法有关问题的通知》（青人社字〔2012〕205号）、《关于调整生育保险分娩医疗费定额结算标准的通知》（青人社办字〔2017〕24号）、《关于调整部分医院生育保险分娩医疗费定额结算标准的通知》（青医保办发〔2019〕6号）、《关于做好生育保险分娩医疗费结算有关问题的通知》（青医保办字〔2020〕37号）文件同时废止。

附件：生育医疗费结算方式及结算标准

青岛市医疗保障局 青岛市财政局

2021年12月27日