2022年河南省三支一扶计划报名登记表

民 族

出生年月

政治面貌

毕业时间

学历

毕业学校

专业

身份证号码

联系电话

入学前户

籍所在地

家庭

地址

志愿服务地

（填写到省辖市、单列县）：

服务岗位

类别

A:支教、B:支农、C:支医、D：帮扶乡村振兴、E:健康照护F：水利、G：林业、H:就业和社会保障

志愿服务岗位：

（填大写字母）

大学期间

奖励和处分

本人承诺

1.本人自愿参加高校毕业生“三支一扶”计划；

2.本人个人信息、证明材料、证件等有关材料真实、准确；

3.本人将按照规定的时间及时前往服务地报到，并服从岗位分配；

4.服务期间，本人将自觉遵守国家法律和《河南省“三支一扶”工作管理办法（试行）》各项规定；

5.对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿承担相应责任。

本人签字：

年 月 日

省辖市“三支一扶”工作协调管理办公室意见

（盖章）

年 月 日

备 注

此表正反双面打印。