六安市门诊慢特病医保报销政策

六安市门诊慢特病报销办法

本办法适用于六安市职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)门诊慢特病管理。市级医疗保障行政部门负责制定本统筹地区门诊慢特病管理政策，加强全市门诊慢特病管理和监督，市级医疗保障经办机构负责指导全市门诊慢特病经办服务与管理，并组织全市职工医保门诊慢特病申报病种认定和市直职工待遇支付、费用结算和协议管理工作。各县区医疗保障经办机构负责参保地职工待遇支付、费用结算和协议管理工作;负责参保地居民医保门诊慢特病申报病种认定、待遇支付、费用结算和协议管理工作。

一、病种认定

各级医保经办机构组织医学专家依据《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》对参保人员慢特病申请实施认定并出具认定意见，医保经办机构审核确认。

附：六安门诊慢特病申请与认定方法

二、报销范围

慢特病用药执行《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录(试行)》(以下简称《用药目录》)，实行动态调整。《用药目录》内的医药费用由医保基金按规定支付。甲乙类药品分类、限定支付条件、凡例说明等按照 版国家医保药品目录及国家谈判药品的有关规定执行。中药饮片执行版国家医保药品目录中药饮片目录， 医保基金按规定予以支付。

门诊慢特病病种的诊疗项目和医用耗材暂按基本医保现行规定执行。与病种相关必需的治疗、检查和材料等费用，按规定纳入医保支付范围。与病种无关的治疗、检查和材料费用，基本医疗保险基金不予支付，由参保人员自付。待省级医疗保障行政部门制定诊疗项目和医用耗材目录后，再动态调整。

三、报销待遇

附：六安门诊慢特病报销比例与标准

四、病种目录和报销标准

附：六安门诊慢特病病种目录和报销标准

五、相关说明

门诊慢特病实行协议管理，直接联网结算。参保人员可在市内各级承担门诊慢特病服务的协议定点医疗机构直接联网结算。门诊慢特病患者在市内指定的协议定点零售药店购买纳入“双通道”管理的药品时，直接联网结算，执行与协议定点医疗机构统一的支付政策。省内、外协议定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，按照异地就医结算管理规定执行。

对市内按照门诊慢特病认定标准鉴定并享受门诊慢特病待遇的参保人员，因参保类别或参保地发生变化，门诊慢特病可直接变更到新参保类别、参保地，起付线和报销比例按新参保类别重新计算，已使用的限额及起付线相应扣减。

各级医保经办机构应将门诊慢特病管理纳入协议定点医药机构、医保医师协议管理范畴，加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。

协议定点医药机构要完善内部管理制度，不得为参保患者提供虚假病历及检查报告单，医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治，严禁超剂量、超范围处方等违规行为。

参保人员应遵守门诊慢特病管理相关规定，有以下行为之一者，取消门诊慢特病待遇享受资格：

(一)采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的;

(二)经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的;

(三)参保人员在待遇享受期满后未申请复审或在一个参保年度内未发生门诊慢特病费用的;

(四)其他应取消门诊慢特病资格的情形。

协议定点医药机构、参保人员以欺诈手段骗取医保基金的，按照《中华人民共和国社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定处理。医保行政部门和医保经办机构工作人员、医疗专家滥用职权、徇私舞弊的，依照有关法律法规和规定严肃处理。