河北廊坊参保燕赵健康保须知及声明

“燕赵健康保”参保须知及声明

一、参保须知

1. 参保对象：河北省基本医疗保险的参保人员(包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险)，按照自愿原则,可以参加“燕赵健康保”。

2.参保条件：参保不设置年龄、既往病史、健康状况、职业类型等限制条件。参保人须正常参保河北省基本医疗保险，方可参保“燕赵健康保”。对于不符合参保条件的人员，承保公司不承担保险责任。

3. 参保周期：项目参保周期设为2021年12月17日至2022年2月28日。本项目实行参保期内集中参保，统一生效。

4. 保险期间：本项目的保险期限为1年，保险期间自2022年3月1日0时起至2023年2月28日24时止。

5. 等待期：本产品不设置等待期。

6. 参保份数：每位被保险人仅限壹份，超出壹份的部分保险公司不承担保险责任。

7.缴费人与被保险人关系：仅限于本人、配偶、父母、子女。监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务;如有不实，该监护人将承担一切法律后果。

8.退保约定：保险期间内，若被保险人申请终止保障，保险合同对该被保险人所承担的保险责任自被保险人申请之日起终止。对于未发生保险金给付的，本产品承保公司向参保人退还该被保险人保险责任终止之日对应的未满期保费。但已发生任何保险金给付或已发生保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，本产品承保公司不退还保费。未满期保费=保险费×(1-费用比例)×(1-经过日数/365)，经过天数不足一天的按一天计算。费用比例=0%。

9.承保公司：本产品由泰康养老保险股份有限公司河北分公司、中国人寿保险股份有限公司河北省分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司、太平财产保险有限公司河北分公司、中国人民健康保险股份有限公司河北分公司、平安健康保险股份有限公司石家庄中心支公司、燕赵财产保险股份有限公司河北分公司北京人寿保险股份有限公司石家庄中心支公司、众惠财产相互保险社9家保险公司共同承保。

10.偿付能力披露：

11、本产品由东方大地(武汉)保险经纪有限公司提供经纪服务及代收保费。

12、本产品仅提供电子个人参保凭证及电子发票。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十一条规定，数据电文是合法的合同表现形式，电子个人参保凭证、电子发票具有法律效力。13.适用条款：本产品适用条款为《国寿美好生活团体医疗保险(惠民版)条款》、《泰康养老保险股份有限公司泰康医养宝社保补充团体医疗保险B款条款》，其他未尽事宜，以条款内容为准。

二、【缴费人声明】

1.本人/本人监护人已就本产品的保障内容以及保险金额等内容向所有被保险人/被保险人监护人进行了明确说明，已就下述《被保险人声明》内容对其进行了明确说明，且已征得其同意为其购买本产品。

2.本人/本人监护人确认被保险人信息填写无误，被保险人符合参保条件，被保险人知悉本产品关于被保险人的健康状况约定。

3.本人/本人监护人确认并知悉，本产品需先行缴纳保费，保险合同自2022年3月1日零时正式生效。

4.本人同意服务平台及保险人通过即时通讯(包括微信)、手机(包括手机短信)、E-mail等适时提供保险信息服务。

三、【被保险人声明】

1.本人/本人监护人已完整阅读并理解参保须知及声明、产品说明书、理赔须知等展示的信息，对其中免除保险公司责任的条款或约定(包括但不限于责任免除、投保人及被保险人义务、保险金申请与给付等)，本人/本人监护人已充分理解并接受上述内容。

2.本人/本人监护人确认填写信息真实有效，本人/本人监护人如有隐瞒或告知不实，保险公司有权解除合同，并对保险合同解除前发生的任何保险事故不承担任何责任。

3.本人/本人监护人确认符合参保条件。

4.本人/本人监护人确认并知悉，本产品需先行缴纳保费，保险合同自2022年3月1日零时正式生效。

5.本人/本人监护人授权本产品的承保公司及其委托机构向医疗机构或其他有关单位和个人查询、调阅、摘抄、复印与本人参保、理赔及其它与本保险申请事项相关的资料，本人/本人监护人愿意承担由此产生的一切法律后果。

6.本人/本人监护人同意服务平台及保险人通过即时通讯(包括微信)、手机(包括手机短信)、E-mail等适时提供保险信息服务。

医保个人信息查询授权书

为完成“燕赵健康保”产品参保缴费期间投保及承保工作以及理赔服务工作，由您(投保人或缴费人)自愿选择投保“燕赵健康保”保险产品，授权“燕赵健康保”承保方/保险经纪服务提供方/保险代理服务提供方及数据平台服务方获取您及家庭成员(被保险人)的医保个人基础信息(含个人基本医保参保状态等)和医疗费用结算信息。

1.医疗费用结算信息授权

由于河北省“燕赵健康保”的保障责任是基于河北省基本医疗保险待遇后的补充医疗保险，您授权河北省“燕赵健康保”承保公司及其合作方可以直接或者通过“燕赵健康保”运营方向河北省医疗保障局查询本人及直系亲属的医疗保险结算信息数据;河北省医疗保障局可以直接或者通过“燕赵健康保”运营方向河北省“燕赵健康保”承保公司及其合作方反馈您本人及直系亲属的医疗保险结算数据，并授权上述主体出于保险服务目的，使用、加工处理、存储上述信息。

2.声明

您确认填写信息(包括身份信息、亲属关系)真实有效，如有隐瞒或告知不实，保险公司有权解除保险合同，并对保险合同解除前发生的任何保险事故不承担保险责任。

特药和复星CAR-T理赔授权

一、 被保险人同意，保险公司通过北京宸汐健康科技有限公司(下称“宸汐健康”)提供特药和复星CAR-T的用药合理性审核、预约购药等服务。二、其中我司将上述服务所需的被保险人资料披露给宸汐健康。三、被保险人知悉，宸汐健康不会因本服务目的以外使用、转让、披露被保险人信息，如宸汐健康不遵守上述约定的，被保险人有权追责。

四、 被保险人理解并同意上述授权的各项内容。