锦州医保个人报销比例及范围

报销比例

1、城镇职工

住院医疗费用报销：

住院起付标准： 参保人员年度内两次及两次以上住院的，起付标准按同等级医院50%计算。

报销比例：

(1)年度内住院医疗费(指按病种结算)合理超支20%以内部分，医疗机构负担30%，医疗保险经办机构负担70%。超过定额20%以上部分，全部由医疗机构负担;

(2)住院医疗费合理节余20%以内部分，医疗机构提留30%，其余70%划入医疗保险统筹基金;

(3)节余20%以上部分，全部划入医疗保险统筹基金。

门诊医疗费用报销：门诊医疗费与住院医疗费合并计算。

2、城镇居民

住院医疗费用报销：

起付标准：

(1)一、二、三级定点医疗机构分别确定为100元、200元、300元、400元(有医疗等级的社区按等级标准执行);

(2)成年居民住院医疗费用起付标准按照社区、一、二、三级定点医疗机构分别确定为100元、200元、400元、600元。

住院起付标准：参保人员在年度内发生二次(含二次)以上普通住院治疗，第二次及以后的住院起付标准按住院所在定点医疗机构起付标准的50%支付，统筹基金支付比例和最高支付限额不变。

报销比例：

(1)未成年人：统筹基金支付比例分别为70%、65%、60%、55%;

温馨提示：经批准市外转院和异地非定点医疗机构急诊的起付标准为700元，统筹基金支付比例为45%。

(2)成年人：统筹基金支付比例分别为65%、60%、55%、50%;

温馨提示：经批准市外转院和异地非定点医疗机构急诊的起付标准为800元，统筹基金支付比例为40%。

门诊医疗费用报销：

起付标准：40元;

报销比例：起付标准以上符合门诊统筹支付范围的医疗费用，门诊统筹基金支付比例为50%;

报销范围

统筹基金不予支付的医疗费用：

1、出国及赴港、澳、台地区就医治疗或旅游、探亲期间发生的;

2、因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残发生的;

3、违反计划生育政策以及各种不育不孕症和性功能障碍诊疗项目发生的;

4、各种科研性、临床验证性诊疗项目发生的;

5、劳动能力鉴定、法医鉴定发生的;

6、自请医生会诊、自购药品发生的费用及住院期间加收的一切保险费;

7、.未到具有转院资格的定点医疗机构办理转院手续，或未经经办机构批准，自行市外转院治疗的;

8、在医疗机构挂床住院或同时在两家以上(含两家)医疗机构住院就医的;

9、住院病人经医疗保险专家组鉴定符合出院的，从确认的第二天起所发生的一切费用;

10、城镇职工基本医疗保险医疗服务范围外的其他项目;

11、不符合国家和省、市有关城镇居民基本医疗保险支付范围规定的一切费用。