济南职工医保门诊异地看病报销指南

>>济南门诊异地就医政策告知书

尊敬的参保人员：

您好，为了尽可能使您在异地就医顺利，请仔细阅读下列结算政策及备案流程：

一、办理登记备案

特别提醒：临时外出省内就医无需办理异地备案。

（一）办理备案平台

1、微信公众号或微信小程序：济南医保微信公众号或济南医保微信小程序或济南医保支付宝小程序

2、公共服务APP：国家医保服务平台。

3、网上服务大厅（网址）：/济南市医疗保障局官网-网上办事-个人业务。

4、线下服务窗口（地址）：

（1）市直及各县区医保经办机构

(2)居住地乡镇(街道)办事处的便民服务中心、各医保工作站。

(二)备案材料

异地长期居住备案承诺制办理，临时外出就医备案无需备案材料、《济南市职工基本医疗保险参保人异地门诊就医备案注销表》。

(三)备案流程

1.现场办理流程：参保人或代办人在大厅填写《济南市职工(居民)基本医疗保险参保人异地门诊就医备案注销表》

2.网上办理流程：济南医保微信小程序-异地就医备案-填写就医地。

(四)备案时限、变更或终止

1.受理时限

自办理异地就医备案次日起执行，终止时间与异地登记备案一致。

2.变更和终止

(1)异地就医直接结算备案满半年后，可以变更定点医疗机构的;

(2)异地就医直接结算备案注销后，恢复本市门诊及门慢定点备案。

二、异地就医结算

(一)如何就医

已办理异地就医备案的参保人员，可在备案的就医地市或省份选择已开通门诊统筹或门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，并直接刷社保卡或医保电子凭证结算。参保人在省内普通门诊或慢病就医无须办理异地备案，可在就医地已开通门诊统筹或慢病联网结算定点医疗机构就诊。居民医保参保人长期异地在省内慢病就医须做长期异地就医备案，对未备案的居民参保人，按照异地就医临时外出政策直接报销。

存在符合医保规定的原因，在异地就诊时，未能直接刷卡结算，可持相关材料，回参保地进行手工报销。

(二)就医结算待遇(结算报销标准、封顶线)

1.参保职工结算待遇

(1)普通门诊统筹

起付线：三级医院1200元，二级及一级医院700元。

报销比例：三级医院40%，二级及一级医院60%，建国前老工人分别在此基础上提高5个百分点。

(2)门诊慢特病

起付线：Ⅰ类病种(恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、精神障碍)无起付线，其他病种在三级医院600元，二级及一级医院300元。

报销比例：二级及以下医院在职职工起付线-1万元报销90%;1万-40万元报销93%;40万-60万元报销90%。退休人员起付线-1万元报销93%;1万-40万元报销96%;40万-60万元报销90%。建国前老工人在退休人员基础上提高5个百分点，最高不超过100%;三级医院在职职工起付线-1万元报销85%;1万-40万元报销88%;40万-60万元报销90%。退休人员起付线-1万元报销88%;1万-40万元报销91%;40万-60万元报销90%。建国前老工人在退休人员基础上提高5个百分点。

参保人在省外异地临时外出就医，普通门诊统筹及门诊慢特病合规医疗费用基金支付比例降低10%。

2.参保居民结算待遇

(1)普通门诊统筹

无起付线，报销比例为50%，一个医疗年度医保基金最高支付500元。

(2)门诊慢特病

起付线：200元，精神障碍病种无起付线。

报销比例：恶性肿瘤的治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病，按照各级医疗机构报销比例，低于75%的统一按75%执行;

肾功能衰竭的透析治疗，一级及以上医院80%，乡镇卫生院90%;

结核病、慢性病毒性肝炎、肝硬化，按照各级医疗机构报销比例，低于60%的统一按60%执行;

其余病种同住院报销比例，异地三级医院60%，二级医院70%，一级(含社区医院)80%，乡镇卫生院90%。

居民参保人在异地临时外出就医门诊慢特病，按照病种在本地省(部)三级医疗机构比例报销，即恶性肿瘤的治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病报销比例为75%，肾功能衰竭的透析治疗报销比例为80%;结核病、慢性病毒性肝炎、肝硬化，报销比例为60%;其余病种报销比例为50%。

三、申请手工报销

(一)报销时限

自受理之日起9个工作日。

(二)报销方式

1.职工参保人携带报销材料向就近医保经办机构申报，居民参保人携带报销材料向参保所属医保经办机构申报;

2.医保经办机构受理审核，对材料不全的，一次性告知需补齐的材料。

(三)报销材料

医院收费有效票据，费用清单，病历及检查化验单。

(四)报销标准

1.职工医保

长期异地居住人员在备案地异地就医享受同济南市本地就医相同的报销比例，在备案地之外的省外异地就医的，报销比例较济南市本地就医降低10%。

临时外出就医人员在省内异地就医享受同本地就医相同的报销比例(含经备案地医疗机构办理转诊后回省内就医的)，在省外异地就医的，报销比例较济南市本地就医降低10%。

2.居民医保

长期异地居住人员在备案地异地就医享受同济南市医疗机构就医相同的报销比例，在备案地之外异地就医的，普通门诊同济南本地就医相同的报销比例，门诊门特病按照就医病种在本地省(部)三级医疗机构门慢就医的报销比例。

临时外出就医人员在异地就医的，普通门诊同济南本地就医相同的报销比例，门诊门特病按照就医病种在本地省(部)三级医疗机构门慢就医的报销比例。

四、温馨提示

同时发生与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用时，应按普通门诊单独结算，单独打印门诊收费票据，不能与门诊慢特病合并结算。