嘉兴市医保参保相关条例

《嘉兴市基本医疗保障暂行办法》

第一章 总则

第一条为进一步健全和完善我市基本医疗保障制度，推进健康嘉兴建设，维护参保人员的基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》和《浙江省社会救助条例》等法律、法规和政策规定，制定本办法。

第二条坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，城乡统筹、公平普惠，权利与义务对应，保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

第三条建立健全以基本医疗保险为基础，大病保险为延伸，医疗救助为托底，其他医疗保障为补充的多层次全民医疗保障体系。

第四条市、县(市、区)人民政府应将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划，贯彻执行医疗保障法律、法规和政策,对医疗保障事业给予组织和经费保障，强化信息化建设。

第五条本办法适用于嘉兴市行政区域内的所有用人单位及其职工、城乡居民，基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点医药机构)及其监督管理服务机构等。

第六条市医疗保障行政部门主管全市医疗保障工作。县(市、区)医疗保障行政部门负责所属行政区域内的医疗保障管理工作。各级医疗保障经办机构(以下简称经办机构)负责具体实施工作。

财政、卫生健康、民政、人力社保、市场监管、教育、审计、、税务、政务数据、工会、残联等部门和单位在各自职责范围内负责有关医疗保障服务和监督管理工作。

第二章 职工基本医疗保险

第七条本市行政区域内参加职工基本养老保险的下列单位和个人参加职工基本医疗保险：

(一)国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(含雇工，下同)。

(二)本地户籍、未在用人单位参加职工基本医疗保险的灵活就业人员。

(三)领取失业保险金期间的失业人员。

(四)缴费年限符合本办法规定的退休(职)人员。

(五)其他按规定参保的人员。

第八条 用人单位应当自用工之日起30日内，为其职工申请办理职工基本医疗保险参保手续。

第九条缴费基数和标准

(一)属用人单位的，由用人单位和职工个人按月共同缴纳。用人单位以本单位在职职工工资总额为基数，按9%缴纳，其中：职工生育保险0.5%;在职职工个人按规定缴费基数2%缴纳，规定缴费基数由市医疗保障局按年公布。

(二)灵活就业人员按职工个人规定缴费基数7%缴纳。

(三)领取失业保险金期间的失业人员按规定参加职工基本医疗保险，其应缴纳的医疗保险费由失业保险基金支付。

(四)缴费年限符合本办法规定的退休(职)人员不缴费。

第十条 职工(含灵活就业人员)按国家规定办理退休(职)时，其职工基本医疗保险的缴费年限(含视作缴费年限)累计须满25年;原规定缴费年限为20年的统筹地，可分5年过渡到位。退休(职)时不足以上缴费年限的，可按以下方式缴足规定的缴费年限：

(一)按月延缴。按当年灵活就业人员缴费标准按时足额缴纳至规定年限。延缴期间按在职职工标准享受医疗保险待遇。

(二)一次性补足。按补缴时职工个人缴费基数的5%一次性补足不足年份的医疗保险费后，按退休人员标准享受医疗保险待遇。补缴的医疗保险费全部划入统筹基金，记入医保缴费年限，不享受补缴期间职工基本医疗保险待遇。

第十一条 用人单位和个人必须按时、连续参保缴费，按照“当月缴费次月享受”的原则享受医疗保险待遇。

中断缴费3个月内的，自缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇;中断缴费3个月以上的，视作中断参保，须连续缴费满3个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。

退休(职)人员应自退休审批后3个月内办理职工基本医疗保险衔接手续，并按本办法享受职工基本医疗保险待遇;超过3个月以上的，自办理次月起享受职工基本医疗保险待遇。

第十二条 职工基本医疗保险基金实行统筹基金与个人账户相结合，个人账户由经办机构统一建立和管理。

个人账户分当年个人账户和历年个人账户。当年个人账户有结余的，结转为历年个人账户。个人账户每年度计息一次，计息标准按有关规定执行，其本金和利息归个人所有，可转移接续和依法继承。

第十三条 当年个人账户按以下标准划入

(一)在职职工：45周岁(含)以下150元/月，45周岁以上160元/月。

(二)退休(职)人员：195元/月。

个人账户划入额随年龄段发生变化的，均在次年1月1日起调整。退休(职)人员在办理衔接手续后的下月起调整。

第十四条当年个人账户主要用于支付符合职工基本医疗保险规定的门(急)诊医疗费和购药费用;历年个人账户可用于自负、自费医疗费，也可按规定用于配偶、子女、父母医疗共济。

第十五条普通门(急)诊(购药)待遇

一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门(急)诊和购药医疗费用，先由当年个人账户支付。

(一)起付标准和最高支付限额：当年个人账户不足支付的，参保人员在定点医药机构普通门(急)诊和购药的起付标准为在职职工500元、退休(职)人员300元;最高支付限额为6000元，超过最高支付限额以上部分由个人承担。

(二)支付比例：起付标准以上至最高支付限额以下部分，社区卫生服务中心(站)以及按政策实行医共(联)体管理的基层医疗机构由统筹基金按80%的比例支付;二级医疗机构由统筹基金按60%的比例支付，其他定点医药机构由统筹基金按50%的比例支付。

第十六条住院待遇

一个年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用，按下列规定支付：

(一)起付标准：一级及以下医疗机构300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元。

(二)支付比例：

1.起付标准以上、20万元以下部分，一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)为90%，二级医疗机构为85%，三级医疗机构为80%。

退休(职)人员在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

2.20万元以上部分统一按85%支付。

第十七条 规定病种门诊待遇

(一)病种范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透和腹透、器官移植抗排异、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)、艾滋病机会性感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)等9种。

(二)定点医药机构：符合规定病种条件的参保人员在定点医疗机构和选择嘉兴市域内2家定点零售药店作为其门诊规定病种的定点医药机构。

(三)医疗待遇：在规定病种定点医药机构发生的符合规定病种目录的针对性门诊医疗费用，可视作住院医疗费用(不设起付标准)，由统筹基金按三级医疗机构住院支付比例支付。规定病种门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。

第十八条 家庭病床待遇

(一)设立条件：参保人员有下列情况之一的，可申请设立家庭病床：

1.因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力的;

2.恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦的;

3.三类以上手术(按卫健部门划分类别标准)后属恢复期的;

4.临终关怀病人。

(二)起付标准和最高支付限额：起付标准为每月80元;最高支付限额为每月2000元(建床时段内可统筹使用)。

(三)医疗待遇：建床期间符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下部分医疗费，由统筹基金按70%支付。

第十九条建国前参加革命工作的老工人在定点医药机构发生符合基本医疗保险支付范围的普通门(急)诊(购药)费用，先由当年个人账户支付，当年个人账户不足支付的，普通门(急)诊(购药)起付标准以上部分，由统筹基金支付85%。发生的住院(含规定病种门诊)医疗费，按基本医疗保险规定报销后，对其自负部分由统筹基金按85%支付。

第三章 生育保险待遇

第二十条 生育保险待遇分为生育津贴和生育医疗费(包括计划生育手术医疗费)。生育津贴按职工所在单位上年度职工月平均工资÷30天×可享受产假天数计发,可享受产假天数按《浙江省女职工劳动保护办法》等法律法规规定执行。生育医疗费按定额发放。

第二十一条 符合下列条件，可享受生育保险待遇：

(一)符合法定条件生育或实施计划生育手术;

(二)生育或实施计划生育手术时参加生育保险(职工基本医疗保险)并连续足额缴费满12个月。

第二十二条 生育保险待遇享受类别

(一)用人单位职工参保并缴纳生育保险费的，女职工本人生育，享受生育津贴和生育医疗费;

(二)灵活就业人员参加职工基本医疗保险的，参保人员本人生育，享受生育医疗费;

(三)职工未就业配偶生育，用人单位已为职工参加生育保险并连续缴费达到规定月份，且符合法定生育条件的，享受生育医疗费(不包括计划生育手术医疗费)。

第二十三条 生育医疗费定额标准

(一)生育医疗费(含产前检查)定额标准：早期妊娠门诊流产为400元;早期妊娠住院流产为1500元;中期妊娠住院引产2500元;正常分娩为3000元;手术助产3500元;剖宫产5000元;宫外孕手术5000元。

(二)计划生育手术医疗费定额标准：放、取节育环400元;取残环嵌顿环500元;开腹取环或经宫腔镜取环术3000元;皮下埋植放置、取出术500元;输卵管结扎术1000元;输卵管吻合术5000元;输精管结扎术800元;输精管吻合术4000元。

参保职工施行本条第(一)项手术时，同时施行第(二)项手术的，其第(二)项手术按标准的50%支付。

第四章 城乡居民基本医疗保险

第二十四条本市行政区域内的下列人员可参加城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)：

(一)本地户籍、未参加职工基本医疗保险的城乡居民;

(二)非本地户籍，但持有浙江省居住证，在户籍地未参加新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等的新居民及其子女;

(三)各类全日制高等学校(包括民办高校)全日制本专科生、研究生中未参加户籍地新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险等的学生。

第二十五条居民医保参保人员按年缴费，中途或接续参保须缴全年费用。参保人员在规定时间办理参保缴费手续后，即可在年度内按照本规定享受居民医保待遇。参保人员在超过规定缴费时间后参保的，居民医保待遇自缴费的3个月后开始享受。

第二十六条 符合下列条件之一，接续或中途参保的，自缴费的次月起享受居民医保待遇：

(一)本地户籍复退、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员;

(二)职工基本医疗保险中断(终止)或跨制度、跨统筹地转移基本医疗保险关系的人员，在3个月内接续参保缴费的;

(三)全日制高等学校(包括民办高校)全日制本专科和研究生新入学学生;

(四)特困供养人员、最低生活保障家庭、最低生活保障边缘家庭、持证残疾人、计生特殊家庭等参保人员;

(五)新迁入的嘉兴户籍人员。

新生儿(含符合参保条件新居民其新生儿)于出生3个月内办理参保手续(跨年度的，须按全年标准补缴上年度费用)，待遇自出生之日起享受。

第二十七条居民医保筹资实行个人缴费和财政补助相结合。按照收支平衡原则，根据基金支出情况，建立筹资标准确定和调整机制。具体筹资标准(包括个人缴费标准)每年由市医疗保障部门会同市财政部门确定并公布。

以学校为单位参保的在校大学生(研究生)按居民医保个人缴费标准的30%缴纳(小数后四舍五入，下同)。当年大学新生和毕业生按居民医保个人缴费标准的15%缴纳。

对持浙江省居住证参保的，个人按本地户籍城乡居民相同标准缴费，财政按相同标准予以补助。

第二十八条持证残疾人、计生特殊家庭等困难参保人员，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和县级以上人民政府确定的其他困难人员，其个人缴费部分由当地政府承担。

第二十九条 普通门(急)诊(购药)待遇

一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门(急)诊和购药医疗费用，统筹基金按以下规定支付：

(一)社区卫生服务中心(站)以及按政策实行医共(联)体管理的基层医疗机构按50%支付，二级医疗机构按20%支付，其他医药机构按10%支付。

(二)居民医保门诊年度基金最高补偿额为800元。

第三十条 住院待遇

一个年度内，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按以下规定支付：

(一)起付标准和最高支付限额：一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)300元，二级医疗机构500元，三级医疗机构800元。最高支付限额20万元。

(二)支付比例：在起付标准以上至最高支付限额以下部分，一级及以下医疗机构(社区卫生服务机构)按80%支付;二级医疗机构按75%支付;三级医疗机构按65%支付。

第三十一条 规定病种门诊待遇

(一)病种范围：恶性肿瘤放化疗、尿毒症血透和腹透、器官移植抗排异、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、重性精神病、肺结核病辅助治疗(国家免费抗结核病药物治疗除外)、艾滋病机会性感染(国家规定的免费抗病毒治疗除外)、儿童孤独症等10种。

(二)定点医药机构：符合规定病种条件的参保人员在定点医疗机构和选择嘉兴市域内2家定点零售药店作为其门诊规定病种的定点医药机构。

(三)医疗待遇：规定病种参保人员在选定医药机构发生的符合基本医疗保险规定病种支付范围的针对性治疗费用，可视作住院医疗费用(不设起付标准)按65%支付。规定病种门诊针对性中草药治疗费用，按每帖50元的最高标准纳入结算，不足标准的，按实结算。

第三十二条未享受未就业配偶生育医疗待遇的参保人员，发生符合法定生育条件的住院分娩，可享受500元定额标准补助，由居民医保统筹基金支付，不计入最高支付限额额度。

第五章 大病保险

第三十三条建立全市统一的大病保险制度。参加职工基本医疗保险和居民医保的人员统一纳入大病保险保障范围，统一筹资标准、统一待遇水平、统一资金管理和统一基金核算。大病保险基金实行全市统收统支，并统一委托商业保险公司承办。

第三十四条大病保险基金主要通过基本医疗保险统筹基金等筹集，筹资标准按照待遇适度、可持续的原则，根据基金收支情况，由市医疗保障部门会同市财政部门确定并公布。

第三十五条 大病保险支付范围

(一)使用按规定确定为大病保险特殊药品、罕见病特殊药品的医疗费用;

(二)在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院(含规定病种、慢性病门诊)医疗费用，按基本医疗保险政策规定比例支付(含各类补助)后的自负医疗费用;

(三)居民医保参保人员在最高支付限额以上，符合基本医疗保险规定支付范围的住院(含规定病种门诊)医疗费用。

第三十六条参保人员在一个年度内，纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用1.5万元(不含)至5万元部分，由大病保险基金支付60%;5万元(不含)以上，由大病保险基金部分支付70%。

贫困人口纳入大病保险支付范围的个人累计医疗费用7500元(不含)至5万元部分，由大病保险基金支付65%;5万元(不含)以上部分，由大病保险基金支付75%。

第六章 医疗救助

第三十七条根据《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》(浙政办发〔2014〕121号)和《浙江省医疗保障局浙江省民政厅浙江省财政厅关于进一步加强医疗救助工作的指导意见》(浙医保联发〔2019〕10号)等规定，完善医疗救助制度。

第三十八条落实和健全医疗救助资金财政主渠道保障机制。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行市、县级人民政府负责制，各地政府按原筹资渠道和筹资方式，将医疗救助资金列入财政预算，切实保障医疗救助工作需求。

第三十九条 持有嘉兴市户籍、符合下列条件之一的基本医疗保险参保人员为医疗救助对象：

(一)特困供养人员;

(二)最低生活保障家庭成员;

(三)最低生活保障边缘家庭成员;

(四)纳入低保、低边的因病致贫等对象(支出型贫困家庭成员);

(五)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

第四十条 医疗救助标准

一个年度内，符合条件的救助对象，在基本医疗保险定点医药机构就医发生的规定支付范围内的医疗费用(门诊、住院和购药费用)，在扣除基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保障补偿后的个人负担部分，按以下标准给予救助：

(一)特困供养人员全额救助;

(二)最低生活保障家庭成员按80%救助;

(三)最低生活保障边缘家庭、支出型贫困家庭成员按70%救助;

(四)本市户籍的0-14周岁(含14周岁)患先天性心脏病、白血病病种的参保儿童按80%救助;

(五)当地政府规定的其他救助对象按不低于50%救助。

医疗救助最高救助额为12万元。具有多重身份的对象按照就高不就低的原则开展救助，累计最高救助金额不超过12万元。

第四十一条 特困供养人员、最低生活保障家庭、最低生活保障边缘家庭、支出型贫困家庭成员由民政部门认定。

第七章 医疗保障管理

第四十二条医疗保障服务机构实行定点管理。医疗保障部门应根据医疗医药资源配置、参保人员分布和医疗保障管理服务能力等实际情况，确定定点医药机构总体规模和空间布局，合理制定定点医药机构应当具备的基本条件，并向社会公布。

第四十三条定点医药机构实行协议管理。符合条件的医药机构须自愿申请，经医疗保障部门核实、评估，并与经办机构签订定点服务协议后才可为参保人员提供医疗保障服务。定点医药机构必须严格执行医疗保障法规和政策，遵守定点服务协议。定点医药机构实行属地管理，全市互认。

第四十四条参保人员享受医疗保障待遇按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和浙江省大病保险特殊药品目录以及国家、省、市有关规定执行。

第四十五条 下列医疗费用不纳入医疗保障基(资)金(以下简称医疗保障金)支付范围：

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)国家规定不予支付的其他费用。

第四十六条 转诊就医支付

(一)嘉兴市域内就医购药的，符合基本医疗保险支付范围医疗费用按规定的医药机构对应比例支付。

(二)按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自费10%后，统一按三级医院比例支付。

(三)未按卫生健康部门要求规范转诊到嘉兴市外定点医疗机构就诊的，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自费20%后，统一按三级医院比例支付。

在外地医疗机构急诊、抢救的，先由个人自费10%后，再按相应等级医院比例支付。

第四十七条 住院起付标准一年计收一次。多次住院或转院的，按最高等级医疗机构标准计收。

第四十八条对长期居住外地或因工作原因需驻外地3个月以上的，可向参保地经办机构申请办理异地安置(暂居外地)手续，其居住地定点医疗机构发生的医疗费用视同我市定点医疗机构发生的费用，按规定比例报销。期间临时回原居住地定点医疗机构发生的医疗费，按外地急诊处理。

第四十九条 费用结算方式

(一)参保人员凭本人社会保障·市民卡在定点医药机构就诊购药，应当由参保人员个人负担的医疗费用，由参保人员直接向定点医药机构支付;其余的由定点医药机构按照协议与经办机构按月结算。

(二)因故未能刷卡结算的(定点零售药店除外)，参保人员应凭医疗费发票原件、清单、出院小结等到经办机构及网点办理医疗费用结算。

(三)至年度末，参保人员连续住院满6个月以及家庭病床建床患者，应予结算。

第五十条积极开展医保支付方式改革。实行以总额预算为基础，综合应用按病组、按床日、按人头等复合型付费方式，充分发挥医疗保障在医改中的基础性作用。日间手术门诊应结合医保支付方式改革，科学核定医疗费用，按相应等级医院住院比例结算。

第八章 监督管理

第五十一条基本医疗保障金实行分级管理，统一纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，执行社会保障基金预决算制度和财务会计核算管理制度。任何部门、单位和个人均不得侵占、挤占和挪用医疗保障金，也不得用于平衡财政预算。

第五十二条 定点医药机构违反与医保经办机构所签协议的，依照有关约定追究其违约责任。

参保人员违反基本医疗保障规定并造成医疗保障金损失的，由经办机构追回已经支付的医疗保障金，并可向用人单位通报。

第五十三条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障金的，依据《中华人民共和国社会保险法》等规定，责令退回骗取的医疗保障金。属于医疗保障服务机构的，解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由主管部门依法吊销其执业资格。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第五十四条 医疗保障行政部门、征收机关、经办机构及其工作人员违反基本医疗保障规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》等规定处理。

第五十五条 公民、定点医药机构和医疗救助管理服务机构及其工作人员违反医疗救助规定的，按照《社会救助暂行办法》《浙江省社会救助条例》等规定处理。

第五十六条公民、法人或者其他社会组织对经办机构工作人员、定点医药机构及其从业人员，以及参保人员等涉嫌违规或欺诈骗取医疗保障金的行为进行举报，提供相关证据、线索，经查证属实的应予奖励。

医保、、财政、卫生健康、审计、市场监管等部门应建立联合打击欺诈骗取医疗保障金的工作机制，确保医疗保障金安全，维护参保人员合法权益。

第九章 附则

第五十七条 根据基本医疗保障运行情况，需对相关政策作调整的，由市医保局会同市财政局等部门提出意见，报市政府批准后执行。

第五十八条本办法所称的自费费用是指不列入基本医疗保险规定支付范围，按规定需由参保人员个人承担的医疗费用及其他费用。自负费用是指列入基本医疗保险规定支付范围，按规定应由参保人员自己负担的住院起付标准、乙类药个人先承担部分、按比例报销后个人负担部分和最高支付限额以上部分。最高支付限额是指符合基本医疗保险支付范围的最高医疗费，而非实际支付基金。

第五十九条 本办法所称年度均为每年的1月1日至12月31日。

第六十条本办法自2020年1月1日起施行。原《嘉兴市职工基本医疗保险暂行办法》(嘉政发〔2014〕87号)、《嘉兴市城乡居民基本医疗保险暂行规定》(嘉政发〔2013〕93号)、《嘉兴市本级城乡居民基本医疗保险实施办法(暂行)》(嘉政办发〔2013〕159号)、《关于调整市本级城乡居民基本医疗保险有关规定的通知》(嘉政办发〔2014〕101号)同时废止。我市原基本医疗保障有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。