湖州关于进一步明确医保业务相关事项的通知

关于进一步明确医保业务相关事项的通知

一、统一市内门诊慢特病病种结算方式

根据国家医疗保障信息平台门诊慢特病病种结算方式要求，省“智慧医保”系统上线后，凡是参保人在定点医药机构进行门诊慢特病就诊时（《门诊慢特病病种及国家码》），需统一市内门诊慢特病病种结算方式，具体要求如下：

（一）门诊慢性病病种结算方式

1、纳入慢性病病种门诊管理的参保人员需进行认定备案，可由二级及以上医疗机构或定点基层医疗卫生机构认定备案，也可由医保经办机构认定备案，如参保人员患有两种或两种以上慢性病病种的，需进行全部慢性病病种的多条备案。

2、参保人员因慢性病病种就医时，产生的属于慢性病病种范围的费用，定点医药机构上传的医疗类别为“门诊慢性病”（医疗类别代码值140104）；上传的慢病病种国码需和备案的病种国码一致；医院端需做好第一诊断ICD-10编码和国码的映射（《门诊慢特病ICD-10医保2.0版和国家编码映射表》）。

3、符合上述条件的该笔费用纳入门诊慢性病结算，否则按普通门诊或药店购药结算。

（二）门诊特殊病病种结算方式

1、纳入特殊病病种门诊管理的参保人员需进行认定备案，可由二级及以上医疗机构认定备案，也可由医保经办机构认定备案，如参保人员患有两种或两种以上特殊病病种的，需进行全部特殊病病种的多条备案;

2、参保人员因特殊病病种就医时，产生的属于特殊病病种范围的费用，定点医药机构上传的医疗类别为“门诊特殊病”（医疗类别代码值140201）；上传的特病病种国码需和备案的病种国码一致；医院端需做好第一诊断ICD-10编码和国码的映射（《门诊慢特病ICD-10医保2.0版和国家编码映射表》）;

3、符合上述条件的该笔费用纳入门诊特殊病结算，否则按普通门诊或药店购药结算。

二、明确企退人员体检事项

2021年湖州市本级企退人员体检至2022年6月30日结束，因省“智慧医保”系统暂不支持直接刷卡结算，请各承接体检的定点医疗机构开具体检发票，由参保人至医保经办窗口报销。后续体检事项如有变化另行通知。

三、明确定点医药机构费用审核及月度预拨事项

因省“智慧医保”系统定点医药机构费用审核结算相关功能还未完善，定点医药机构医疗费用将暂停阳光平台申报，审核业务延后。

2022年1月起定点医药机构医疗费用，医保经办机构以医保系统数据为准按比例按月给予预拨，待新系统功能完善后再进行审核补扣款及正常月度结算。

四、明确严重精神障碍患者免费服药结算方式

严重精神障碍患者在精神疾病诊疗定点医疗机构门诊就医时，产生的属于基本抗精神病药物的费用，定点医疗机构上传的医疗类别为“门诊精神病”（医疗类别代码值110106）；省“智慧医保”系统暂不支持同时结算非基本抗精神病药物费用，否则系统无法结算。

五、相关要求

请各定点医药机构高度重视，及时通知到位，医保、信息等部门协同配合，做好对参保人员的解释工作及应急举措，确保省“智慧医保”系统顺利上线。