惠州医疗保险异地住院费用报销申请表

惠州医疗保险异地住院费用报销申请表

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办理材料

将参保患者合法有效材料按如下顺序附后提交：

1、医疗费用发票(原件);

2、医疗费用明细汇总清单(原件);

3、疾病诊断证明书和出院小结(原件);

4、出院小结;

5、患者(及代办人)身份证或者户口薄(原件及复印件);

6、患者医保卡或在本市开户的银行账户(限于中行、农行、工行、建行、广发行、邮政、农商行等的原件及复印件);

7、住院资料中出、入院时间，发票与清单的医疗费用金额相符。

注：以上材料1-4均需加盖医院公章