2023惠州惠医保理赔案例

一、医保政策内及医保政策外报销案例

参保人：廖先生，67岁

病因：主动脉夹层

治疗费用;医疗费用共31.21万元，其中医保基金报销15.79万元，大病保险报销4.28万元，个人需要承担11.14万元。

“惠医保”报销计算：

①个人自付比例部分保障(医保政策内费用保障)

(医保政策内费用-10000)*0.95

=(12252.43-10000)*0.95

=2139.81元

②个人自负比例部分和自费部分保障(医保政策外费用保障)

(医保政策外费用-12000)*0.5

=(99095.53-12000)*0.5

=43547.77

“惠医保”合计报销费用：

个人自付比例部分保障(医保政策内费用保障)+个人自负比例部分和自费部分保障(医保政策外费用保障)

=2139.81+43547.77

=45687.58元

对于廖先生的住院费用，“惠医保”合计报销45687.58元。

二、异地就医案例

参保人：周奶奶，62岁

周奶奶外出深圳时，因脑动脉狭窄需要立即进行抢救治疗，此次医疗类别属于急诊住院，纳入“惠医保”报销范围。

周奶奶医疗费用共11.80万元，其中医保基金报销5.72万元，大病保险报销0.94万元，个人需要承担5.14万元。

“惠医保”报销情况：

保障1：医保政策内费用保障

(个人支付金额-先行自付金额-超限价自费费用-全自费金额-起付线)*0.95

=(51425.88-0-0-40932.9-10000)*0.95

=468.33

备注：医保政策内费用保障起付线为10000元

保障2：医保政策外费用保障

(先行自付金额+超限价自费费用+全自费金额-12000)*0.5

=(0+0+40932.9-12000)*0.5

=14466.45

备注：因医保政策外费用保障实行分段累计的阶梯式报销方式，1.2 万元(不含)至10 万元(含)的部分按50%报销;10万元(不含)以上的部分按70%报销，而李奶奶的医保政策外费用=先行自付金额+超限价自费费用+全自费金额=0+0+40932.9=40932.9<100000，只按50%比例计算医保政策外费用报销金额。

“惠医保”合计报销金额：

保障1医保政策内费用保障+保障2医保政策外费用保障

=468.33+14466.45

=14934.78