淮安城乡居民医保报销比例

(一)门诊待遇

1.普通门诊统筹：参保人员一个统筹年度内在首诊医疗卫生机构发生的医保甲类药品(含基本药物)、一般诊疗费和其他符合规定的普通门诊(急诊)医疗费用和产前检查医疗费用，按50%补偿(其中一般诊疗费补偿70%)，年度内最高补偿限额为300元。纳入家庭医生签约服务管理的参保人员，一个统筹年度内门诊最高补偿限额为400元。

2.居民门诊两病：参保人员患有高血压或糖尿病确需用药治疗的，可在参保地县区范围内的基层医疗机构申请办理“两病”待遇。办理后，在定点基层医疗机构门诊发生的符合规定的降血压或降血糖药品费用，居民医保统筹基金支付比例为50%，一个自然年度内，居民医保统筹基金最高支付限额为800元，同时患有两个病种的，基金最高支付限额为1200元。

3.门诊特殊病种：参保人员患有结核病、冠心病、高血压Ⅲ期(极高危组)、重度糖尿病等门诊特殊病种的，可在参保地县区医保经办机构指定的定点医疗机构申请办理“门特”待遇。办理后，发生的政策范围内医疗费用在“门特”起付标准以上、定额标准以内的，由居民医保统筹基金按相应等级医疗机构住院费用标准支付。

(二)住院待遇

参保人员在市内一、二、三级和市外定点医疗机构住院治疗的，起付标准分别为300元、600元、900元和1200元。参保人员在一、二、三级定点医疗机构住院期间发生的合规医疗费用，居民医保基金支付比例分别为85%、75%、65%。其中，省定七类重点医疗救助对象和丧失劳动能力的残疾人，住院起付线降低50%，报销比例分别提高5个百分点。

(三)大病保险待遇

参保人员在一个结算年度内经居民医保基金支付后，个人负担的住院、门诊特定病种、日间手术合规医疗费用，超过大病保险起付标准的(2021年度为15000元)，由居民大病保险基金按以下比例支付：起付线以上的费用，在6万元以下(含6万元)的部分，按60%比例支付;6万元至10万元(含10万元)的部分，按70%比例支付;10万元以上的部分，按85%比例支付。其中，省定七类重点医疗救助对象、建档立卡低收入人员和丧失劳动能力的残疾人，大病保险起付线降低50%，报销比例分别提高5个百分点。