海口市社保局职工医疗保险业务办理程序

异地居住、异地转诊、门诊特殊病种、退休人员补缴等多种情况下职工医疗保险业务的办理程序是怎样的呢?小编查阅社保局相关资料，将异地居住、异地转诊等七种不同情况的办理程序全归纳。以便有不同情况的各位朋友查阅借鉴。

在本统筹地区(本市区内)正常住院医疗报销程序

医疗费用按规定由统筹基金支付的，参保人应当到指定的定点医院就医。参保人住院所发生的医疗费用，符合城镇职工基本医疗保险有关规定，由定点医院按照规定在参保人入院时直接记账，出院时患者只需缴纳应自付部分的费用。

异地居住人员医疗费报销程序

1、异地居住人员必须先办理异地管理登记。在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员，经参保所在地的社会保险经办机构办理报批手续后，其异地就医发生的医疗费用方可按条例规定支付。

2、异地居住人员按规定医疗费报销时需提供材料：①出院小结或出院记录复印件、②出院证明或疾病证明(证明需盖医院公章方有效)、③住院电脑清单、④住院发票(需在背面签名)、⑤单位银行开户行及账号(个人身份参保的需提供本人的银行开户行及账号)、⑥身份证复印件、⑦意外伤害和医疗费在10万元以上的除提供上述资料外，还应提供病历，长期医嘱复印件等凭证交监督审核组审核。

3、异地居住人员也可直接将报销凭证邮寄来医疗科，由监督审核组审核后，结算组工作人员依据单据的审查结果，录入电脑，开具支付凭证,经科长、分管付局长审核后，送基金管理科复审，局长审批后转账

4、对不符合规定报销凭证，由监督审核组审核后电话告知参保人，并将不符合规定的凭证寄回参保人。

异地转诊报销程序

1、按《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》第三十九条第一款规定：“参保人需转异地就诊的,应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，并经社会保险经办机构核准，其医疗费用按条例规定支付。未经核准的，医疗费用全部由本人自负。”

2、需要转诊的参保人员应提供定点医疗机构的转诊审批表，经医保办主任审批、社保复核并录入电脑，方能到转入地医院住院治疗。目前我市有资质转诊的医院有：海南省人民医院、海南医学院附属医院、海南省农垦总医院、海南省中医院、海南省安宁医院(限精神疾病)、海口市人民医院、海口市中医医院、中国人民解放军第一八七中心医院、海南省皮肤病医院(限皮肤疾病)、海南省眼科医院(限眼科疾病)。

3、异地转诊参保人员医疗费用报销时另还需提供转诊审批表(肿瘤患者转诊同时审批享受异地门诊特殊病种的，还需提供门诊特殊病种的治疗方案)外，其它所需材料和审核程序与异地居住人员相同。

参保人员特殊情况报销程序

1、按《海南省城镇基本医疗保险条例实施细则》第三十九条规定：“出差、休假期间，参保人员因急性病在异地就医的医疗费用，按条例规定办法支付;非急性病在异地就医的，医疗费用由本人自负。”

2、参保人员特殊情况医疗费用报销时还需提供门诊急诊病历外，其它材料和审核程序与异地居住人员相同。

门诊特殊病种待遇程序

1、按规定属24种病种范围内的可以申请特殊病种门诊治疗，参保人员到指定的定点医疗机构申请，提供本人近6个月内在二级以上或专科定点医疗机构(限本专科疾病)的检查报告、疾病诊断证明等材料，恶性肿瘤患者还应提供治疗方案;定点医疗机构医保办初步审核，按月统一申报到社保经办机构，社保经办机构复审并将审批结果录入信息系统，方可享受待遇。

2、在本市内符合统筹基金支付的费用由定点医院直接记账，每月上传给社会保险经办机构审核后按月结算;应由个人支付的费用由本人直接与医院结算。

3、对符合报销条件的异地居住参保人员按规定收取特殊门诊复式处方、个人自付发票复印件等凭证审核后转账。

退休人员补缴程序

从未参加医疗保险的退休人员或因累计缴费年限不足的退休人员，需提供本人身份证号码，经医疗科工作员查询后，提供身份证的复印件，打印一次性医疗补助补偿金或一次性补缴年限申请表，到地税征稽局缴费。

个人账户管理程序

1、个人账户划拨

①、按月依据参保单位基本医疗保险费到账情况，核对个人账户生成数额，网传拨付划卡金额相关信息到发卡银行，生成个人账户转账凭证送基金科转账。

②、每半年一次核对办理异地居住的参保人员单位缴费到账情况，确认异地人员登记状态，制作个人账户转账凭证经审核后，送基金管理科复审，转账到单位或个人。

2、个人账户继承

根据条例规定：“参保人死亡的，其个人账户余额可以一次性支付给其继承人;没有继承人的，划入统筹基金。”

3、个人账户信息补录

系统转换时，在新系统里没有参保人原个人账户信息，参保人应填写个人账户补录申请表，工作人员附上信息科打印的个人账户清单，经科长审核后，由该业务经办人员进行补录、存档。

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